L-approċċ suprapatellar huwa approċċ kirurġiku modifikat għad-dwiefer intramedullari tibjali fil-pożizzjoni ta 'l-irkoppa semi-estiża.Hemm ħafna vantaġġi, iżda wkoll żvantaġġi, għat-twettiq tad-dwiefer intramedullari tal-qasba tas-sieq permezz tal-approċċ suprapatellar fil-pożizzjoni hallux valgus.Xi kirurgi huma mdorrijin jużaw l-SPN biex jittrattaw il-ksur tas-sieq kollha ħlief ksur extra-artikulari tal-1/3 prossimali tas-sieq.
L-indikazzjonijiet għall-SPN huma:
1. Ksur imfarrak jew segmentali taz-zokk tibjali.2;
2. ksur tal-metafiżi distali tibjali;
3. ksur tal-ġenbejn jew tal-irkoppa b'limitazzjoni pre-eżistenti tal-flessjoni (eż., ġonta deġenerattiva tal-ġenbejn jew fużjoni, osteoartrite tal-irkoppa) jew inabbiltà li tgħawweġ l-irkoppa jew il-ġenbejn (eż., dislokazzjoni ta' wara tal-ġenbejn, ksur tal-ipsilaterali wirk);
4. ksur tibjali flimkien ma 'korriment tal-ġilda fl-għerq infrapatellar;
5. ksur tas-sieq f'pazjent b'qasba twila żżejjed (it-tarf prossimali tal-qasba tas-sieq ħafna drabi huwa diffiċli biex jiġi viżwalizzat taħt fluworoskopija meta t-tul tas-sieq jaqbeż it-tul tat-tripod li minnu tista 'tgħaddi l-fluworoskopija).
Il-vantaġġ tat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali tal-pożizzjoni tal-irkoppa semi-estiż għat-trattament tad-dijafiżi tan-nofs tas-sieq u l-ksur tal-qasba distali tinsab fis-sempliċità tar-ripożizzjoni u l-faċilità tal-fluworoskopija.Dan l-approċċ jippermetti appoġġ eċċellenti tat-tul sħiħ tat-tibja u tnaqqis saġitali faċli tal-ksur mingħajr il-ħtieġa ta 'manipulazzjoni (Figuri 1, 2).Dan jelimina l-ħtieġa għal assistent imħarreġ biex jgħin fit-teknika tad-dwiefer intramedullari.
Figura 1: Pożizzjoni tipika għat-teknika tad-dwiefer intramedullari għall-approċċ infrapatellar: l-irkoppa tinsab f'pożizzjoni mgħawġa fuq tripod penetrabbli fluworoskopikament.Madankollu, din il-pożizzjoni tista 'taggrava l-allinjament fqir tal-blokka tal-ksur u teħtieġ tekniki addizzjonali ta' tnaqqis għat-tnaqqis tal-ksur.
Figura 2: B'kuntrast, il-pożizzjoni estiża ta 'l-irkoppa fuq ir-rampa tal-fowm tiffaċilita l-allinjament tal-blokka tal-ksur u l-manipulazzjoni sussegwenti.
Tekniki kirurġiċi
Tabella / Pożizzjoni Il-pazjent jimtedd f'pożizzjoni supina fuq sodda fluworoskopika.It-trazzjoni ta 'l-estremità t'isfel tista' ssir, iżda mhix meħtieġa. It-tabella vaskulari hija adattata tajjeb għal dwiefer intramedullari tibjali ta 'approċċ suprapatellar, iżda mhix meħtieġa.Madankollu, il-biċċa l-kbira tas-sodod tas-setting tal-ksur jew tas-sodod fluworoskopiċi mhumiex rakkomandati peress li mhumiex adattati għal dwiefer intramedullari tibjali ta 'approċċ suprapatellar.
L-ikkuttunar tal-koxxa ipsilaterali jgħin biex iżżomm l-estremità t'isfel f'pożizzjoni mdawra esternament.Rampa tal-fowm sterili mbagħad tintuża biex tgħolli r-riġlejn affettwat 'il fuq min-naħa kontralaterali għal fluworoskopija posterolaterali, u pożizzjoni tal-ġenbejn u tal-irkoppa mgħawġa tgħin ukoll biex tiggwida l-pin u t-tqegħid tad-dwiefer intramedullari.L-aħjar angolu tal-flessjoni tal-irkoppa għadu diskuss, b'Beltran et al.jissuġġerixxi flessjoni ta 'l-irkoppa ta' 10 ° u Kubiak jissuġġerixxi flessjoni ta 'l-irkoppa ta' 30 °.Ħafna studjużi jaqblu li l-angoli tal-flessjoni tal-irkoppa f'dawn il-firxiet huma aċċettabbli.
Madankollu, Eastman et al.sabet li hekk kif l-angolu tal-flessjoni tal-irkoppa żdied gradwalment minn 10 ° għal 50 °, l-effett tal-talon femorali fuq il-penetrazzjoni perkutanja tal-istrument tnaqqas.Għalhekk, angolu akbar ta 'flessjoni ta' l-irkoppa jgħin fl-għażla tal-pożizzjoni korretta tad-dħul tad-dwiefer intramedullari u jikkoreġi deformitajiet angolari fil-pjan sagittali.
Fluworoskopija
Il-magna C-arm għandha titqiegħed fuq in-naħa opposta tal-mejda mir-riġlejn affettwat, u jekk il-kirurgu jkun wieqaf fuq in-naħa tal-irkoppa affettwata, il-monitor għandu jkun fir-ras tal-magna C-arm u qrib .Dan jippermetti lill-kirurgu u r-radjologu josservaw faċilment il-monitor, ħlief meta dwiefer distali interlocking għandu jiddaħħal.Għalkemm mhux obbligatorju, l-awturi jirrakkomandaw li s-C-arm jiġi mċaqlaq lejn l-istess naħa u l-kirurgu fuq in-naħa opposta meta kamin interlocking medjali għandu jiġi misjuq.Alternattivament, il-magna C-arm għandha titqiegħed fuq in-naħa affettwata waqt li l-kirurgu jwettaq il-proċedura fuq in-naħa kontralaterali (Figura 3).Dan huwa l-metodu l-aktar użat komunement mill-awturi minħabba li jevita l-ħtieġa li l-kirurgu jaqleb min-naħa medjali għan-naħa laterali meta jsuq id-dwiefer tal-qfil distali.
Figura 3: Il-kirurgu joqgħod fuq in-naħa opposta tal-qasba tas-sieq affettwata sabiex il-kamin tal-interlocking medjali jista 'jinstaq faċilment.Il-wirja tinsab faċċata tal-kirurgu, fir-ras tas-C-arm.
Il-veduti fluworoskopiċi anteroposterji u medjali-laterali kollha jinkisbu mingħajr ma jiċċaqlaq ir-riġlejn affettwat.Dan jevita l-ispostament tas-sit tal-ksur li ġie reset qabel ma l-ksur ikun iffissat kompletament.Barra minn hekk, immaġini tat-tul sħiħ tal-qasba tas-sieq jistgħu jinkisbu mingħajr ma tmejjel is-C-arm bil-metodu deskritt hawn fuq.
Inċiżjoni tal-ġilda Kemm inċiżjonijiet limitati kif ukoll estiżi kif suppost huma adattati.L-approċċ suprapatellar perkutanju għad-dwiefer intramedullari huwa bbażat fuq l-użu ta 'inċiżjoni ta' 3 ċm biex issuq id-dwiefer.Ħafna minn dawn l-inċiżjonijiet kirurġiċi huma lonġitudinali, iżda jistgħu jkunu wkoll trasversali, kif irrakkomandat minn Dr Morandi, u l-inċiżjoni estiża użata minn Dr Tornetta u oħrajn hija indikata f’pazjenti b’subluxazzjoni patellar kombinata, li għandhom parapatellar predominantement medjali jew laterali. approċċ.Figura 4 turi l-inċiżjonijiet differenti.
Figura 4: Illustrazzjoni ta 'approċċi ta' inċiżjoni kirurġiċi differenti.1- Approċċ tal-ligament transpatellar suprapatellar;2- Approċċ tal-ligament parapatellar;3- Approċċ tal-ligament parapatellar inċiżjoni limitata medjali;4- Approċċ tal-ligament parapatellar tal-inċiżjoni medjali fit-tul;5- Approċċ laterali tal-ligament parapatellar.L-espożizzjoni profonda tal-approċċ tal-ligament parapatellar tista 'tkun jew permezz tal-ġog jew barra l-bursa konġunta.
Espożizzjoni profonda
L-approċċ suprapatellar perkutanju jitwettaq primarjament billi tissepara b'mod lonġitudinali l-għerq tal-quadriceps sakemm id-distakk ikun jista 'jakkomoda l-mogħdija ta' strumenti bħal dwiefer intramedullari.L-approċċ tal-ligament parapatellar, li jgħaddi ħdejn il-muskolu quadriceps, jista 'jkun indikat ukoll għat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali.Labra u kannula tat-trokar ċatt jiġu mgħoddija bir-reqqa mill-ġog patellofemorali, proċedura li primarjament tiggwida l-punt tad-dħul anterjuri-superjuri tad-dwiefer intramedullari tibjali permezz tat-trokar femorali.Ladarba t-trokar ikun pożizzjonat b'mod korrett, għandu jiġi mwaħħal f'postu biex tiġi evitata ħsara lill-qarquċa artikolari ta 'l-irkoppa.
Approċċ ta 'inċiżjoni transligamentous kbir jista' jintuża flimkien ma 'inċiżjoni tal-ġilda parapatellar ta' iperestensjoni, b'approċċ jew medjali jew laterali.Għalkemm xi kirurgi ma jippreservawx il-bursa intatta b'mod intraoperattiv, Kubiak et al.jemmnu li l-bursa għandha tiġi ppreservata intatta u strutturi extra-artikulari għandhom ikunu esposti b'mod adegwat.Teoretikament, dan jipprovdi protezzjoni eċċellenti tal-ġog ta 'l-irkoppa u jipprevjeni ħsara bħal infezzjoni ta' l-irkoppa.
L-approċċ deskritt hawn fuq jinkludi wkoll emi-dislokazzjoni tal-patella, li tnaqqas il-pressjoni ta 'kuntatt fuq l-uċuħ artikolari sa ċertu punt.Meta jkun diffiċli li titwettaq valutazzjoni tal-ġog patellofemorali b'kavità konġunta żgħira u apparat ta 'estensjoni ta' l-irkoppa limitata b'mod sinifikanti, l-awturi jirrakkomandaw li l-patella tista 'tiġi semi-dislocata permezz ta' separazzjoni tal-ligamenti.L-inċiżjoni trasversali medjana, min-naħa l-oħra, tevita ħsara lill-ligamenti ta 'appoġġ, iżda huwa diffiċli li twettaq tiswija ta' korriment ta 'l-irkoppa b'suċċess.
Il-punt tad-dħul tal-labra SPN huwa l-istess bħal dak tal-approċċ infrapatellar.Fluworoskopija ta 'quddiem u laterali waqt l-inserzjoni tal-labra tiżgura li l-punt ta' inserzjoni tal-labra huwa korrett.Il-kirurgu għandu jiżgura li l-labra ta' gwida ma tiġix immexxija wisq wara fil-qasba tas-sieq prossimali.Jekk ikun misjuq wisq fil-fond wara, għandu jiġi posizzjonat mill-ġdid bl-għajnuna ta 'dwiefer li jimblokka taħt fluworoskopija koronali ta' wara.Barra minn hekk, Eastman et al.jemmnu li t-tħaffir tal-pin tad-dħul f'pożizzjoni ta 'l-irkoppa mgħawġa ppronunzjata jgħin fil-pożizzjonament mill-ġdid ta' ksur sussegwenti fil-pożizzjoni iperestiż.
Għodod għat-tnaqqis
Għodod prattiċi għat-tnaqqis jinkludu forceps tat-tnaqqis tal-punt ta 'daqsijiet differenti, lifters femorali, apparati ta' fissazzjoni esterni, u fissaturi interni għall-iffissar ta 'frammenti żgħar ta' ksur bi pjanċa kortikali waħda.Imblukkar tad-dwiefer jista 'jintuża wkoll għall-proċess ta' tnaqqis imsemmi hawn fuq.L-imrietel tat-tnaqqis huma wżati biex jikkoreġu angulazzjoni sagittali u deformitajiet ta 'spostament trasversali.
Impjanti
Bosta manifatturi ta 'fissaturi interni ortopediċi żviluppaw sistemi ta' użu strumentat biex jiggwidaw it-tqegħid standard ta 'dwiefer intramedullari tibjali.Jinkludi driegħ ta 'pożizzjonament estiż, apparat ggwidat għall-kejl tat-tul tal-brilli, u expander medullari.Huwa importanti ħafna li t-trokar u l-pinnijiet tat-trokar ċatt jipproteġu sew l-aċċess tad-dwiefer intramedullari.Il-kirurgu għandu jikkonferma mill-ġdid il-pożizzjoni tal-kannula sabiex ma sseħħx ħsara lill-ġog patellofemorali jew strutturi periartikulari minħabba qrib wisq tal-apparat tas-sewqan.
Viti tal-qfil
Il-kirurgu għandu jiżgura li jiddaħħlu numru suffiċjenti ta 'viti ta' qfil biex jinżamm tnaqqis sodisfaċenti.L-iffissar ta 'frammenti żgħar ta' ksur (prossimili jew distali) jitwettaq bi 3 viti ta 'qfil jew aktar bejn frammenti ta' ksur maġenb xulxin, jew b'viti b'angolu fiss waħedhom.L-approċċ suprapatellar għat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali huwa simili għall-approċċ infrapatellar f'termini ta 'teknika ta' sewqan bil-kamin.Il-viti tal-qfil huma misjuqa b'mod aktar preċiż taħt fluworoskopija.
Għeluq tal-ferita
Il-ġbid b'kisja ta' barra xierqa waqt id-dilatazzjoni tneħħi frammenti ta' għadam ħielsa.Il-feriti kollha jeħtieġ li jiġu irrigati sewwa, speċjalment is-sit kirurġiku ta 'l-irkoppa.L-għerq tal-quadriceps jew is-saff tal-ligament u s-sutura fis-sit tal-qsim imbagħad jingħalqu, segwiti mill-għeluq tad-dermis u l-ġilda.
Tneħħija tad-dwiefer intramedullari
Jekk dwiefer intramedullari tibjali misjuq permezz ta 'approċċ suprapatellar jista' jitneħħa permezz ta 'approċċ kirurġiku differenti jibqa' kontroversjali.L-aktar approċċ komuni huwa l-approċċ transarticular suprapatellar għat-tneħħija tad-dwiefer intramedullari.Din it-teknika tesponi d-dwiefer billi tittaqqab permezz tal-kanal tad-dwiefer intramedullari suprapatellar bl-użu ta 'drill vojt ta' 5.5 mm.L-għodda tat-tneħħija tad-dwiefer imbagħad titmexxa mill-kanal, iżda din il-manuvra tista 'tkun diffiċli.L-approċċi parapatellar u infrapatellar huma metodi alternattivi biex jitneħħew dwiefer intramedullari.
Riskji Ir-riskji kirurġiċi ta 'l-approċċ suprapatellar għat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali huma korriment mediku għall-patella u qarquċa talus femorali, korriment mediku għal strutturi intra-artikulari oħra, infezzjoni fil-ġogi, u debris intra-artikulari.Madankollu, hemm nuqqas ta' rapporti ta' każijiet kliniċi korrispondenti.Pazjenti b'chondromalacia se jkunu aktar suxxettibbli għal korrimenti tal-qarquċa kkawżati medikament.Il-ħsara medika lill-istrutturi tal-wiċċ artikolari tal-rotul u femorali hija ta 'tħassib kbir għall-kirurgi li jużaw dan l-approċċ kirurġiku, speċjalment l-approċċ transartikulari.
Sal-lum, m'hemm l-ebda evidenza klinika statistika dwar il-vantaġġi u l-iżvantaġġi tat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali semi-estensjoni.
Ħin tal-post: Ottubru-23-2023
