L-approċċ suprapatellari huwa approċċ kirurġiku modifikat għad-dwiefer intramedullari tibjali fil-pożizzjoni tal-irkoppa semi-estiża. Hemm ħafna vantaġġi, iżda wkoll żvantaġġi, li jwettqu dwiefer intramedullari tat-tibja permezz tal-approċċ suprapatellari fil-pożizzjoni ta 'Hallux Valgus. Xi kirurgi huma mdorrijin jużaw l-SPN biex jikkuraw il-ksur kollu tibjali ħlief ksur extra-artikulari tal-1/3 prossimali tat-tibja.
L-indikazzjonijiet għal SPN huma:
1. Fratturi komdi jew segmentali taż-zokk tibjali. 2;
2. Fratturi tal-metafisi tibjali distali;
3
4. Frattura tibjali flimkien ma 'korriment fil-ġilda fit-tendon infrapatellari;
15
Il-vantaġġ tal-pożizzjoni semi-estiża tal-irkoppa t-teknika tad-dwiefer intramedullarju għat-trattament tad-dijafisi-tibjali tan-nofs u l-ksur tat-tibjali distali jinsab fis-sempliċità tal-pożizzjonament mill-ġdid u l-faċilità ta 'fluworoskopija. Dan l-approċċ jippermetti appoġġ eċċellenti tat-tul kollu tat-tibja u tnaqqis sagittali faċli tal-ksur mingħajr il-bżonn ta 'manipulazzjoni (Figuri 1, 2). Dan jelimina l-ħtieġa għal assistent imħarreġ biex jassisti bit-teknika tad-dwiefer intramedullarju.
Figura 1: Pożizzjoni tipika għat-teknika tad-dwiefer intramedullarju għall-approċċ infrapatellari: l-irkoppa tinsab f'pożizzjoni mgħawġa fuq tripod fluworoskopikament penetrabbli. Madankollu, din il-pożizzjoni tista 'tiggrava l-allinjament fqir tal-blokka tal-ksur u teħtieġ tekniki ta' tnaqqis addizzjonali għat-tnaqqis tal-ksur.
Figura 2: B'kuntrast, il-pożizzjoni estiża tal-irkoppa fuq ir-rampa tar-ragħwa tiffaċilita l-allinjament tal-blokka tal-ksur u l-manipulazzjoni sussegwenti.
Tekniki kirurġiċi
Tabella / Pożizzjoni Il-pazjent jinsab fil-pożizzjoni 'l fuq fuq sodda fluworoskopika. Tista 'titwettaq trazzjoni ta' estremità aktar baxxa, iżda mhix meħtieġa. It-tabella vaskulari hija adattata sew għall-approċċ suprapatellari bid-dwiefer intramedullari, iżda mhux meħtieġ. Madankollu, il-biċċa l-kbira tas-sodod tal-issettjar tal-frattura jew sodod fluworoskopiċi mhumiex irrakkomandati peress li mhumiex adattati għall-approċċ suprapatellari dwiefer intramedullari.
L-ikkuttunar tal-koxxa ipsilaterali jgħin biex iżomm l-estremità baxxa f'pożizzjoni mdawra esternament. Rampa tal-fowm sterili mbagħad tintuża biex tgħolli l-parti affettwata 'l fuq min-naħa kontralaterali għal fluworoskopija posterolaterali, u pożizzjoni mgħawġa tal-ġenbejn u tal-irkoppa tgħin ukoll biex tiggwida l-brilli u t-tqegħid tad-dwiefer intramedullari. L-angolu tal-flessjoni tal-irkoppa ottimali għadu diskuss, ma 'Beltran et al. jissuġġerixxi flessjoni ta '10 ° irkoppa u kubiak li jissuġġerixxi flessjoni ta' rkoppa ta '30 °. Ħafna studjużi jaqblu li l-angoli tal-flessjoni tal-irkoppa f'dawn il-meded huma aċċettabbli.
Madankollu, Eastman et al. sab li hekk kif l-angolu tal-flessjoni tal-irkoppa żdied gradwalment minn 10 ° sa 50 °, l-effett tat-talon femorali fuq il-penetrazzjoni perkutanja tal-istrument tnaqqas. Għalhekk, angolu akbar ta 'flessjoni tal-irkoppa jgħin fl-għażla tal-pożizzjoni korretta tad-dħul tad-dwiefer intramedullarju u jikkoreġi d-deformitajiet angolari fil-pjan sagittali.
Fluoroskopija
Il-magna C-ARM għandha titqiegħed fuq in-naħa opposta tat-tabella mill-parti affettwata, u jekk il-kirurgu jkun wieqaf fuq in-naħa tal-irkoppa affettwata, il-monitor għandu jkun fir-ras tal-magna C-arm u viċin. Dan jippermetti lill-kirurgu u r-radjologu josservaw faċilment il-monitor, ħlief meta d-dwiefer ta 'interlocking distali għandu jiddaħħal. Għalkemm mhumiex obbligatorji, l-awturi jirrakkomandaw li s-C-ARM jiġi mċaqlaq għall-istess naħa u l-kirurgu għan-naħa opposta meta jkun hemm kamin medjali li jgħaqqad. Alternattivament, il-magna C-ARM għandha titpoġġa fuq in-naħa affettwata waqt li l-kirurgu jwettaq il-proċedura fuq in-naħa kontralaterali (Figura 3). Dan huwa l-metodu l-iktar użat komunement mill-awturi minħabba li jevita l-ħtieġa li l-kirurgu jibdel min-naħa medjali għan-naħa laterali meta jsuq id-dwiefer li jsakkar distali.
Figura 3: Il-kirurgu jinsab fuq in-naħa opposta tat-tibja affettwata sabiex il-kamin ta 'interlocking medjali jkun jista' jinstaq faċilment. Il-wiri jinsab faċċata tal-kirurgu, fir-ras tal-arm C.
Il-fehmiet fluworoskopiċi anteroposterior u medjali-laterali kollha jinkisbu mingħajr ma jiċċaqilqu l-parti affettwata. Dan jevita l-ispostament tas-sit tal-frattura li ġie rrisettjat qabel ma l-ksur ikun iffissat kompletament. Barra minn hekk, immaġini tat-tul sħiħ tat-tibja jistgħu jinkisbu mingħajr ma titmejjel id-driegħ C bil-metodu deskritt hawn fuq.
Inċiżjoni tal-ġilda kemm inċiżjonijiet limitati kif ukoll estiżi kif suppost huma adattati. L-approċċ suprapatellari perkutanju għad-dwiefer intramedullari huwa bbażat fuq l-użu ta 'inċiżjoni ta' 3-cm biex issuq id-dwiefer. Ħafna minn dawn l-inċiżjonijiet kirurġiċi huma lonġitudinali, iżda jistgħu wkoll ikunu trasversali, kif rakkomandat minn Dr Morandi, u l-inċiżjoni estiża użata minn Dr Tornetta u oħrajn hija indikata f'pazjenti b'subluxazzjoni patellari kkombinata, li għandhom approċċ parapatellar predominantement medjali jew laterali. Il-Figura 4 turi l-inċiżjonijiet differenti.
Figura 4: illustrazzjoni ta 'approċċi ta' inċiżjoni kirurġika differenti.1- Approċċ tal-ligament transpatellari suprapatellari; 2- Approċċ tal-Ligament Parapatellari; 3- Approċċ tal-ligament parapatellari ta 'inċiżjoni limitata medjali; 4- Approċċ ta 'Ligament Parapatellari Parapatellari fit-tul; 5- Approċċ tal-ligament parapatellari laterali. L-esponiment fil-fond tal-approċċ tal-ligament parapatellari jista 'jkun jew permezz tal-ġonta jew barra l-bursa tal-ġonta.
Esponiment fil-fond
L-approċċ suprapatellari perkutanju jitwettaq primarjament billi tissepara lonġitudinalment l-għerq tal-quadriceps sakemm id-distakk jista 'jakkomoda l-passaġġ ta' strumenti bħal dwiefer intramedullari. L-approċċ tal-ligament parapatellari, li jgħaddi ħdejn il-muskolu tal-quadriceps, jista 'jkun indikat ukoll għat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali. Labra u kannula tat-trocar ċatt huma mgħoddija bir-reqqa mill-ġonta patellofemoral, proċedura li primarjament tiggwida l-punt ta 'dħul ta' anterjuri-superjuri tad-dwiefer intramedullari tibjali permezz tat-trocar femorali. Ladarba t-trocar ikun imqiegħed b'mod korrett, għandu jkun imwaħħal fil-post biex jiġi evitat ħsara fil-qarquċa tal-artikulari ta 'l-irkoppa.
Approċċ kbir ta 'inċiżjoni transligamenous jista' jintuża flimkien ma 'inċiżjoni tal-ġilda parapatellari ta' hyperextension, b'approċċ medjali jew laterali. Għalkemm xi kirurgi ma jippreservawx il-bursa intatta intraoperattivament, Kubiak et al. jemmnu li l-bursa għandha tkun ippreservata strutturi intatti u extra-artikulari għandhom ikunu esposti b'mod adegwat. Teoretikament, dan jipprovdi protezzjoni eċċellenti tal-ġog tal-irkoppa u jipprevjeni ħsara bħal infezzjoni fl-irkoppa.
L-approċċ deskritt hawn fuq jinkludi wkoll hemi-dislokazzjoni tal-patella, li tnaqqas il-pressjoni ta 'kuntatt fuq l-uċuħ artikulari sa ċertu punt. Meta huwa diffiċli li titwettaq valutazzjoni konġunta patellofemoral b'kavità konġunta żgħira u apparat ta 'estensjoni tal-irkoppa limitata b'mod sinifikanti, l-awturi jirrakkomandaw li l-patella tista' tkun semi-dislocated permezz tas-separazzjoni tal-ligament. L-inċiżjoni trasversali medjana, min-naħa l-oħra, tevita ħsara lill-ligamenti ta 'sostenn, iżda huwa diffiċli li twettaq tiswija ta' korrimenti ta 'suċċess fl-irkoppa.
Il-punt tad-dħul tal-labra SPN huwa l-istess bħal dak tal-approċċ infrapatellari. Il-fluworoskopija ta 'qabel u laterali waqt l-inserzjoni tal-labra tiżgura li l-punt ta' inserzjoni tal-labra jkun korrett. Il-kirurgu għandu jiżgura li l-labra ta 'gwida ma tkunx immexxija' l bogħod wisq fit-tibja prossimali. Jekk huwa mmexxi wisq fil-fond wara, għandu jitpoġġa mill-ġdid bl-għajnuna ta 'dwiefer li jimblokka taħt fluworoskopija koronali posterjuri. Barra minn hekk, Eastman et al. Emmen li t-tħaffir tal-brilli tad-dħul f'pożizzjoni fl-irkoppa msawwta ppronunzjata fil-pożizzjonament tal-ksur sussegwenti fil-pożizzjoni iperextended.
Għodda għat-Tnaqqis
L-għodod prattiċi għat-tnaqqis jinkludu forceps ta 'tnaqqis tal-punt ta' daqsijiet differenti, lifters femorali, apparati ta 'fissazzjoni esterni, u fissaturi interni għall-iffissar ta' frammenti żgħar ta 'ksur bi pjanċa kortikali waħda. L-imblukkar tad-dwiefer jista 'jintuża wkoll għall-proċess ta' tnaqqis imsemmi hawn fuq. L-imrietel tat-tnaqqis jintużaw biex jikkoreġu l-angulazzjoni sagittali u d-deformitajiet ta 'spostament trasversali.
Impjanti
Bosta manifatturi ta 'fissaturi interni ortopediċi żviluppaw sistemi ta' użu strumentati biex jiggwidaw it-tqegħid standard ta 'dwiefer intramedullari tibjali. Jinkludi driegħ ta 'pożizzjonament estiż, apparat ta' kejl tat-tul tal-brilli ggwidat, u espansjoni medullari. Huwa importanti ħafna li t-trocar u l-brilli tat-trocar ma jaqblux jipproteġu l-aċċess tad-dwiefer intramedullari sew. Il-kirurgu għandu jikkonferma mill-ġdid il-pożizzjoni tal-kannula sabiex il-ħsara fil-ġonta patellofemoral jew l-istrutturi periartikulari minħabba l-viċin wisq tal-apparat tas-sewqan ma sseħħx.
Viti li jsakkru
Il-kirurgu għandu jiżgura li numru suffiċjenti ta 'viti tal-illokkjar jiddaħħlu biex jinżamm tnaqqis sodisfaċenti. L-iffissar ta 'frammenti żgħar ta' frattura (prossimali jew distal) jitwettaq bi 3 jew aktar viti ta 'qfil bejn frammenti ta' ksur li jmissu magħhom, jew bi viti b'angolu fiss waħedhom. L-approċċ suprapatellari għat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali huwa simili għall-approċċ infrapatellari f'termini ta 'teknika tas-sewqan bil-kamin. Il-viti tal-illokkjar huma mmexxija b'mod aktar preċiż taħt fluworoskopija.
Għeluq tal-ferita
Il-ġbid b'qoxra ta 'barra xierqa waqt id-dilatazzjoni tneħħi frammenti ta' għadam ħielsa. Il-feriti kollha jeħtieġ li jiġu msaqqija sewwa, speċjalment is-sit kirurġiku tal-irkoppa. Is-saff tal-quadriceps jew il-ligament u s-sutura fis-sit tal-ftuq huma mbagħad magħluqa, segwiti mill-għeluq tad-dermis u l-ġilda.
Tneħħija tad-dwiefer intramedullari
Jekk id-dwiefer intramedullari tibjali mmexxi minn approċċ suprapatellar jista 'jitneħħa permezz ta' approċċ kirurġiku differenti jibqa 'kontroversjali. L-iktar approċċ komuni huwa l-approċċ suprapatellari transartikulari għat-tneħħija tad-dwiefer intramedullari. Din it-teknika tesponi d-dwiefer billi tħaffer permezz tal-kanal tad-dwiefer intramedullari suprapatellar bl-użu ta 'drill vojta ta' 5.5 mm. L-għodda għat-tneħħija tad-dwiefer hija mbagħad misjuqa mill-kanal, iżda din il-manuvra tista 'tkun diffiċli. L-approċċi parapatellari u infrapatellari huma metodi alternattivi biex jitneħħew id-dwiefer intramedullari.
Ir-riskji tar-riskji kirurġiċi tal-approċċ suprapatellari għat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali huma korriment mediku għall-patella u l-qarquċa tat-talus femorali, korriment mediku għal strutturi intra-artikulari oħra, infezzjoni konġunta, u debris intra-artikulari. Madankollu, hemm nuqqas ta 'rapporti ta' każijiet kliniċi korrispondenti. Pazjenti bi chondromalacia se jkunu aktar suxxettibbli għal korrimenti tal-qarquċa indotta medikament. Ħsara medika fuq strutturi tal-wiċċ tal-artikoli patellari u femorali hija ta 'tħassib kbir għall-kirurgi li jużaw dan l-approċċ kirurġiku, speċjalment l-approċċ transartikulari.
Sal-lum, m'hemm l-ebda evidenza klinika statistika dwar il-vantaġġi u l-iżvantaġġi tat-teknika tad-dwiefer intramedullari semi-estensjoni.
POST ĦIN: Ottubru-23-2023
