L-approċċ suprapatellari huwa approċċ kirurġiku modifikat għad-dwiefer intramedullari tibjali fil-pożizzjoni semi-estensiva tal-irkoppa. Hemm ħafna vantaġġi, iżda wkoll żvantaġġi, biex jitwettaq id-dwiefer intramedullari tat-tibja permezz tal-approċċ suprapatellari fil-pożizzjoni tal-hallux valgus. Xi kirurgi huma mdorrijin jużaw l-SPN biex jikkuraw il-fratturi tibjali kollha ħlief il-fratturi extra-artikulari tat-terz prossimali tat-tibja.
L-indikazzjonijiet għal SPN huma:
1. Ksur ikkumminut jew segmentali taz-zokk tibjali. 2;
2. ksur tal-metafisi tibjali distali;
3. frattura tal-ġenbejn jew tal-irkoppa b'limitazzjoni pre-eżistenti tal-flessjoni (eż., ġog jew fużjoni deġenerattiva tal-ġenbejn, osteoartrite tal-irkoppa) jew inkapaċità li l-irkoppa jew il-ġenbejn jiġu flessi (eż., dislokazzjoni posterjuri tal-ġenbejn, frattura tal-wirk ipsilaterali);
4. frattura tat-tibjali flimkien ma' ħsara fil-ġilda fit-tendon infrapatellari;
5. frattura tibjali f'pazjent b'tibja twila żżejjed (it-tarf prossimali tat-tibja ħafna drabi jkun diffiċli biex jiġi viżwalizzat taħt fluworoskopija meta t-tul tat-tibja jaqbeż it-tul tat-tripod li minnu tista' tgħaddi l-fluworoskopija).
Il-vantaġġ tat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali b'pożizzjoni semi-estensiva tal-irkoppa għat-trattament tad-dijafisi tan-nofs tibjali u l-fratturi tibjali distali jinsab fis-sempliċità tar-ripożizzjonament u l-faċilità tal-fluworoskopija. Dan l-approċċ jippermetti appoġġ eċċellenti tat-tul sħiħ tat-tibja u tnaqqis sagittali faċli tal-frattura mingħajr il-ħtieġa ta' manipulazzjoni (Figuri 1, 2). Dan jelimina l-ħtieġa għal assistent imħarreġ biex jgħin fit-teknika tad-dwiefer intramedullari.
Figura 1: Pożizzjoni tipika għat-teknika tad-dwiefer intramedullari għall-approċċ infrapatellari: l-irkoppa tkun f'pożizzjoni mgħawġa fuq tripod penetrabbli bil-fluworoskopija. Madankollu, din il-pożizzjoni tista' taggrava l-allinjament ħażin tal-blokka tal-frattura u teħtieġ tekniki ta' tnaqqis addizzjonali għat-tnaqqis tal-frattura.
Figura 2: B'kuntrast, il-pożizzjoni estiża tal-irkoppa fuq ir-rampa tal-fowm tiffaċilita l-allinjament tal-blokka tal-ksur u l-manipulazzjoni sussegwenti.
Tekniki Kirurġiċi
Mejda / Pożizzjoni Il-pazjent jimtedd fuq sodda fluworoskopika. Tista' ssir trazzjoni tal-estremitajiet t'isfel, iżda mhijiex neċessarja. It-tabella vaskulari hija adattata sew għal dwiefer intramedullari tibjali b'approċċ suprapatellari, iżda mhijiex neċessarja. Madankollu, il-biċċa l-kbira tas-sodod għall-issettjar tal-fratturi jew sodod fluworoskopiċi mhumiex rakkomandati peress li mhumiex adattati għal dwiefer intramedullari tibjali b'approċċ suprapatellari.
L-ikkuttunar tal-koxxa ipsilaterali jgħin biex iżomm l-estremità t'isfel f'pożizzjoni ta' rotazzjoni esterna. Imbagħad tintuża rampa tal-fowm sterili biex terfa' r-riġel affettwat 'il fuq min-naħa kontralaterali għall-fluworoskopija posterolaterali, u pożizzjoni mgħawġa tal-ġenbejn u l-irkoppa tgħin ukoll fil-gwida tat-tqegħid tal-pin u tad-dwiefer intramedullari. L-angolu ottimali tal-flessjoni tal-irkoppa għadu dibattitu, b'Beltran et al. jissuġġerixxu flessjoni tal-irkoppa ta' 10° u Kubiak jissuġġerixxi flessjoni tal-irkoppa ta' 30°. Ħafna studjużi jaqblu li l-angoli tal-flessjoni tal-irkoppa f'dawn il-firxiet huma aċċettabbli.
Madankollu, Eastman et al. sabu li hekk kif l-angolu tal-flessjoni tal-irkoppa żdied gradwalment minn 10° għal 50°, l-effett tat-talon femorali fuq il-penetrazzjoni perkutanja tal-istrument tnaqqas. Għalhekk, angolu akbar tal-flessjoni tal-irkoppa jgħin fl-għażla tal-pożizzjoni korretta tad-dħul tad-dwiefer intramedullari u fil-korrezzjoni ta' deformitajiet angolari fil-pjan sagittali.
Fluworoskopija
Il-magna C-arm għandha titqiegħed fuq in-naħa opposta tal-mejda mir-riġel affettwat, u jekk il-kirurgu jkun wieqaf fuq in-naħa tal-irkoppa affettwata, il-monitor għandu jkun fir-ras tal-magna C-arm u qrib. Dan jippermetti lill-kirurgu u lir-radjologu josservaw il-monitor faċilment, ħlief meta jkun se jiddaħħal musmar distali li jissakkar. Għalkemm mhux obbligatorju, l-awturi jirrakkomandaw li s-C-arm jiġi mċaqlaq għall-istess naħa u l-kirurgu għan-naħa opposta meta jkun se jiddaħħal kamin medjali li jissakkar. Alternattivament, il-magna C-arm għandha titqiegħed fuq in-naħa affettwata waqt li l-kirurgu jwettaq il-proċedura fuq in-naħa kontralaterali (Figura 3). Dan huwa l-metodu l-aktar użat komunement mill-awturi għaliex jevita l-ħtieġa li l-kirurgu jiċċaqlaq min-naħa medjali għan-naħa laterali meta jdaħħal id-musmar distali li jissakkar.
Figura 3: Il-kirurgu joqgħod fuq in-naħa opposta tat-tibja affettwata sabiex il-kamin interlocking medjali jkun jista' jiġi mbuttat faċilment. Id-displej jinsab faċċata tal-kirurgu, fir-ras tas-C-arm.
Il-veduti fluworoskopiċi anteroposterjuri u medjali-laterali kollha jinkisbu mingħajr ma tiċċaqlaq ir-riġel affettwat. Dan jevita l-ispostament tas-sit tal-ksur li jkun ġie rrisettjat qabel ma l-ksur ikun ġie ffissat kompletament. Barra minn hekk, immaġnijiet tat-tul sħiħ tat-tibja jistgħu jinkisbu mingħajr ma titmejjel is-C-arm bil-metodu deskritt hawn fuq.
Inċiżjoni tal-ġilda Kemm inċiżjonijiet limitati kif ukoll dawk estiżi kif suppost huma adattati. L-approċċ suprapatellari perkutanju għad-dwiefer intramedullari huwa bbażat fuq l-użu ta' inċiżjoni ta' 3 ċm biex iddaħħal id-dwiefer. Il-biċċa l-kbira ta' dawn l-inċiżjonijiet kirurġiċi huma lonġitudinali, iżda jistgħu jkunu wkoll trasversali, kif irrakkomandat minn Dr. Morandi, u l-inċiżjoni estiża użata minn Dr. Tornetta u oħrajn hija indikata f'pazjenti b'sublussazzjoni patellari kombinata, li għandhom approċċ parapatellari predominantement medjali jew laterali. Il-Figura 4 turi l-inċiżjonijiet differenti.
Figura 4: Illustrazzjoni ta' approċċi differenti ta' inċiżjoni kirurġika. 1- Approċċ tal-ligament transpatellari suprapatellari; 2- Approċċ tal-ligament parapatellari; 3- Approċċ tal-ligament parapatellari b'inċiżjoni limitata medjali; 4- Approċċ tal-ligament parapatellari b'inċiżjoni mtawla medjali; 5- Approċċ tal-ligament parapatellari laterali. L-espożizzjoni fil-fond tal-approċċ tal-ligament parapatellari tista' tkun jew mill-ġog jew minn barra l-bursa tal-ġog.
Espożizzjoni profonda
L-approċċ suprapatellari perkutanju jitwettaq primarjament billi jiġi separat lonġitudinalment it-tendon tal-kwadriċeps sakemm id-distakk ikun jista' jakkomoda l-passaġġ ta' strumenti bħal imsiemer intramedulari. L-approċċ tal-ligament parapatellari, li jgħaddi ħdejn il-muskolu tal-kwadriċeps, jista' jkun indikat ukoll għat-teknika tad-dwiefer intramedulari tibjali. Labra tat-trokar ċatta u kannula jgħaddu bir-reqqa mill-ġog patellofemorali, proċedura li primarjament tiggwida l-punt tad-dħul anterjuri-superjuri tad-dwiefer intramedulari tibjali permezz tat-trokar femorali. Ladarba t-trokar ikun pożizzjonat b'mod korrett, irid jiġi mwaħħal f'postu biex tiġi evitata ħsara lill-qarquċa artikulari tal-irkoppa.
Approċċ ta' inċiżjoni transligamentali kbira jista' jintuża flimkien ma' inċiżjoni tal-ġilda parapatellari b'iperestensjoni, b'approċċ medjali jew laterali. Għalkemm xi kirurgi ma jippreservawx il-bursa intatta waqt l-operazzjoni, Kubiak et al. jemmnu li l-bursa għandha tiġi ppreservata intatta u l-istrutturi extra-artikulari għandhom jiġu esposti b'mod adegwat. Teoretikament, dan jipprovdi protezzjoni eċċellenti tal-ġog tal-irkoppa u jipprevjeni ħsara bħal infezzjoni tal-irkoppa.
L-approċċ deskritt hawn fuq jinkludi wkoll emi-dislokazzjoni tal-patella, li tnaqqas il-pressjoni tal-kuntatt fuq l-uċuħ artikulari sa ċertu punt. Meta jkun diffiċli li titwettaq valutazzjoni tal-ġog patellofemorali b'kavità żgħira fil-ġog u apparat ta' estensjoni tal-irkoppa limitat b'mod sinifikanti, l-awturi jirrakkomandaw li l-patella tista' tiġi semi-dislokata permezz ta' separazzjoni tal-ligamenti. L-inċiżjoni trasversali medjana, min-naħa l-oħra, tevita ħsara lil-ligamenti ta' appoġġ, iżda huwa diffiċli li titwettaq tiswija ta' korriment fl-irkoppa b'suċċess.
Il-punt tad-dħul tal-labra SPN huwa l-istess bħal dak tal-approċċ infrapatellari. Fluworoskopija anterjuri u laterali waqt l-inserzjoni tal-labra tiżgura li l-punt tal-inserzjoni tal-labra jkun korrett. Il-kirurgu għandu jiżgura li l-labra gwida ma tiddaħħalx wisq 'il bogħod wara fit-tibja prossimali. Jekk tiddaħħal wisq fil-fond wara, għandha tiġi pożizzjonata mill-ġdid bl-għajnuna ta' musmar tal-imblukkar taħt fluworoskopija koronali posterjuri. Barra minn hekk, Eastman et al. jemmnu li t-tħaffir tal-labra tad-dħul f'pożizzjoni ta' irkoppa mgħawġa b'mod pronunzjat jgħin fir-ripożizzjonament sussegwenti tal-frattura fil-pożizzjoni iperestensiva.
Għodod ta' tnaqqis
Għodod prattiċi għat-tnaqqis jinkludu forceps ta’ tnaqqis puntwali ta’ daqsijiet differenti, lifters femorali, apparati ta’ fissazzjoni esterna, u fissaturi interni għall-iffissar ta’ frammenti żgħar ta’ ksur b’pjanċa kortikali waħda. Imsiemer tal-imblukkar jistgħu jintużaw ukoll għall-proċess ta’ tnaqqis imsemmi hawn fuq. Martelli għat-tnaqqis jintużaw biex jikkoreġu l-angolazzjoni sagittali u d-deformitajiet tal-ispostament trasversali.
Impjanti
Ħafna manifatturi ta' fissaturi interni ortopediċi żviluppaw sistemi ta' użu strumentat biex jiggwidaw it-tqegħid standard tad-dwiefer intramedullari tibjali. Dan jinkludi driegħ ta' pożizzjonament estiż, apparat iggwidat għall-kejl tat-tul tal-labra, u espansur medullari. Huwa importanti ħafna li t-trocar u l-labra ċatti tat-trocar jipproteġu sew l-aċċess tad-dwiefer intramedullari. Il-kirurgu għandu jikkonferma mill-ġdid il-pożizzjoni tal-kannula sabiex ma sseħħx ħsara lill-ġog patellofemorali jew lill-istrutturi periartikulari minħabba prossimità wisq mal-apparat tas-sewqan.
Viti tal-illokkjar
Il-kirurgu għandu jiżgura li jiddaħħal numru suffiċjenti ta’ viti tal-illokkjar biex tinżamm tnaqqis sodisfaċenti. L-iffissar ta’ frammenti żgħar ta’ ksur (prossimali jew distali) jinkiseb bi 3 viti tal-illokkjar jew aktar bejn frammenti ta’ ksur biswit xulxin, jew b’viti b’angolu fiss biss. L-approċċ suprapatellari għat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali huwa simili għall-approċċ infrapatellari f’termini tat-teknika tas-sewqan tal-viti. Il-viti tal-illokkjar huma misjuqa b’mod aktar preċiż taħt fluworoskopija.
Għeluq tal-ferita
Il-ġbid b'kisja ta' barra xierqa waqt id-dilatazzjoni jneħħi l-frammenti tal-għadam ħielsa. Il-feriti kollha jeħtieġ li jiġu irrigati sewwa, speċjalment is-sit kirurġiku tal-irkoppa. It-tendon jew is-saff tal-ligament tal-kwadriċeps u l-ħjata fis-sit tal-qsim imbagħad jingħalqu, segwit mill-għeluq tad-dermis u l-ġilda.
Tneħħija tad-dwiefer intramedullari
Għadu kontroversjali jekk musmar intramedullari tibjali mdaħħal minn approċċ suprapatellari jistax jitneħħa permezz ta' approċċ kirurġiku differenti. L-aktar approċċ komuni huwa l-approċċ suprapatellari transartikulari għat-tneħħija tad-dwiefer intramedullari. Din it-teknika tikxef id-dwiefer billi tittaqqab minn ġol-kanal tad-dwiefer intramedullari suprapatellari bl-użu ta' trapan vojt ta' 5.5 mm. L-għodda għat-tneħħija tad-dwiefer imbagħad titmexxa minn ġol-kanal, iżda din il-manuvra tista' tkun diffiċli. L-approċċi parapatellari u infrapatellari huma metodi alternattivi għat-tneħħija tad-dwiefer intramedullari.
Riskji Ir-riskji kirurġiċi tal-approċċ suprapatellari għat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali huma korriment mediku lill-qarquċa tal-patella u tat-talus femorali, korriment mediku lil strutturi intra-artikulari oħra, infezzjoni fil-ġogi, u debris intra-artikulari. Madankollu, hemm nuqqas ta’ rapporti ta’ każijiet kliniċi korrispondenti. Pazjenti b’kondromalaċja se jkunu aktar suxxettibbli għal korrimenti tal-qarquċa kkaġunati medikament. Il-ħsara medika lill-istrutturi tal-wiċċ artikulari patellari u femorali hija ta’ tħassib ewlieni għall-kirurgi li jużaw dan l-approċċ kirurġiku, speċjalment l-approċċ transartikulari.
Sal-lum, m'hemm l-ebda evidenza klinika statistika dwar il-vantaġġi u l-iżvantaġġi tat-teknika tad-dwiefer intramedullari tibjali ta' semi-estensjoni.
Ħin tal-posta: 23 ta' Ottubru 2023
