Bħalissa għall-iffissar intern ta 'ksur tar-raġġ distali, hemm diversi sistemi ta' pjanċa ta 'qfil anatomiċi użati fil-klinika.Dawn il-fissazzjonijiet interni jipprovdu soluzzjoni aħjar għal xi tipi ta 'ksur kumplessi, u f'ċerti modi jespandu l-indikazzjonijiet għall-kirurġija għal ksur tar-raġġ distali instabbli, speċjalment dawk bl-osteoporożi.Il-Professur Jupiter mill-Isptar Ġenerali ta 'Massachusetts u oħrajn ippubblikaw sensiela ta' artikli f'JBJS dwar is-sejbiet tagħhom dwar l-iffissar tal-pjanċa ta 'qfil ta' ksur tar-raġġ distali u tekniki kirurġiċi relatati.Dan l-artikolu jiffoka fuq l-approċċ kirurġiku għall-iffissar ta 'ksur tar-raġġ distali bbażat fuq fissazzjoni interna ta' blokka speċifika ta 'ksur.
Tekniki kirurġiċi
It-teorija ta 'tliet kolonni, ibbażata fuq il-karatteristiċi bijomekkaniċi u anatomiċi tar-raġġ tal-ulnar distali, hija l-bażi għall-iżvilupp u l-applikazzjoni klinika tas-sistema tal-pjanċa ta' 2.4mm.Id-diviżjoni tat-tliet kolonni tidher fil-Figura 1.
Fig. 1 Teorija ta' tliet kolonni tar-raġġ tal-ulnar distali.
Il-kolonna laterali hija n-nofs laterali tar-raġġ distali, inklużi l-fossa navicular u t-tuberosità radjali, li tappoġġja l-għadam tal-karpal fuq in-naħa radjali u hija l-oriġini ta 'xi wħud mil-ligamenti li jistabbilizzaw il-polz.
Il-kolonna tan-nofs hija n-nofs medjali tar-raġġ distali u tinkludi l-fossa lunate (assoċjata mal-lunate) u l-talja tas-sigma (assoċjata mal-ulna distali) fuq il-wiċċ articular.Normalment mgħobbija, it-tagħbija mill-fossa lunate tiġi trażmessa lir-raġġ permezz tal-fossa lunate.Il-kolonna laterali ulnari, li tinkludi l-ulna distali, il-fibrocartilage trijangolari, u l-ġonta ulnar-radjali inferjuri, ġġorr tagħbijiet mill-għadam tal-karpal ulnar kif ukoll mill-ġonta ulnar-radjali inferjuri u għandha effett stabilizzanti.
Il-proċedura titwettaq taħt anestesija tal-plexus brakjali u l-immaġini tar-raġġi X taċ-ċ-arm intraoperattiv hija essenzjali.L-antibijotiċi ġol-vini ngħataw mill-inqas 30 minuta qabel il-bidu tal-proċedura u ntuża tourniquet pnewmatiku biex jitnaqqas il-fsada.
Twaħħil tal-pjanċa palmari
Għall-biċċa l-kbira tal-ksur, jista 'jintuża approċċ palmari biex jiġi viżwalizzat bejn il-flexor carpal radjali u l-arterja radjali.Wara li tidentifika u tiġbed lura l-flexor carpi radialis longus, il-wiċċ fil-fond tal-muskolu pronator teres jiġi viżwalizzat u s-separazzjoni forma "L" titneħħa.Fi ksur aktar kumplessi, l-għerq brachioradialis jista 'jiġi rilaxxat aktar biex jiffaċilita t-tnaqqis tal-ksur.
Pin Kirschner jiddaħħal fil-ġog tal-karpal radjali, li jgħin biex tiddefinixxi l-aktar limiti distali tar-raġġ.Jekk tkun preżenti massa żgħira ta 'ksur fil-marġni artikolari, pjanċa tal-azzar palmari ta' 2.4mm tista 'titqiegħed fuq il-marġni tal-artikolari distali tar-raġġ għall-iffissar.Fi kliem ieħor, massa żgħira ta 'ksur fuq il-wiċċ artikolari tal-lunar tista' tkun sostnuta minn pjanċa "L" jew "T" ta '2.4mm, kif muri fil-Figura 2.
Għal ksur extra-artikulari spostati dorsalment, huwa utli li wieħed jinnota l-punti li ġejjin.L-ewwelnett, huwa importanti li temporanjament reset il-ksur biex jiġi żgurat li ma jkun hemm l-ebda tessut artab inkorporat fit-tarf tal-ksur.It-tieni nett, f'pazjenti mingħajr osteoporożi, il-ksur jista 'jitnaqqas bl-għajnuna ta' pjanċa: l-ewwel, kamin ta 'qfil jitqiegħed fit-tarf distali ta' pjanċa anatomika palmari, li hija mwaħħla mas-segment tal-ksur distali spostat, imbagħad is-segment distali u segmenti tal-ksur prossimali huma mnaqqsa bl-għajnuna tal-pjanċa, u fl-aħħarnett, viti oħra huma mqiegħda proximally
FIGURA 3 Ksur extra-artikulari tar-raġġ distali dorsalment spostat huwa mnaqqas u ffissat permezz ta 'approċċ palmari.FIGURA 3-A Wara t-tlestija tal-espożizzjoni permezz tal-flexor karpali radjali u l-arterja radjali, titqiegħed pin Kirschner lixx fil-ġog karpali radjali.Figura 3-B Manipulazzjoni tal-kortiċi metakarpali spostat biex tirrisettjaha.
Figura 3-C u Figura 3-DA pin Kirschner bla xkiel jitqiegħed miz-zokk radjali permezz tal-linja tal-ksur biex tiffissa temporanjament it-tarf tal-ksur.
Fig. 3-E Viżwalizzazzjoni adegwata tal-kamp operattiv tinkiseb billi jintuża retractor qabel it-tqegħid tal-pjanċa.FIGURA 3-F Filiela distali ta 'viti ta' qfil titqiegħed ħdejn l-għadam subkondrali fit-tarf tat-tinja distali.
Figura 3-G Il-fluworoskopija tar-raġġi X għandha tintuża biex tikkonferma l-pożizzjoni tal-pjanċa u l-viti distali.Figura 3-H Il-porzjon prossimali tal-pjanċa għandu idealment ikollu xi spazju ħieles (angolu ta '10 gradi) mid-dijafiżi sabiex il-pjanċa tkun tista' tiġi mwaħħla mad-dijafiżi biex tkompli terġa 'tirreset il-blokka tal-ksur distali.Figura 3-I Issikka l-kamin prossimali biex terġa' tistabbilixxi l-inklinazzjoni palmari tal-ksur distali.Neħħi l-pin Kirschner qabel ma l-kamin ikun issikkat għal kollox.
Il-Figuri 3-J u 3-K Immaġini radjografiċi intraoperattivi jikkonfermaw li l-ksur finalment ġie posizzjonat mill-ġdid b'mod anatomiku u l-viti tal-pjanċa kienu pożizzjonati b'mod sodisfaċenti.
Fissazzjoni tal-Pjanċa Dorsali L-approċċ kirurġiku biex jesponi l-aspett dorsali tar-raġġ distali jiddependi prinċipalment fuq it-tip ta 'ksur, u fil-każ ta' ksur b'żewġ frammenti ta 'ksur intra-artikulari jew aktar, l-għan tat-trattament huwa prinċipalment li jiffissa t-tnejn. il-kolonni radjali u medjali fl-istess ħin.Intraoperattivament, il-meded ta 'appoġġ ta' l-estensor għandhom jiġu inċiżi b'żewġ modi ewlenin: lonġitudinali fit-tieni u t-3 kompartimenti ta 'estensor, b'dissezzjoni subperiosteal lejn ir-4 kompartiment ta' l-estensor u retrazzjoni ta 'l-għerq korrispondenti;jew it-tieni inċiżjoni tal-faxxa ta 'appoġġ bejn ir-4 u l-5 kompartimenti tal-estensor biex tesponi ż-żewġ kolonni separatament (Fig. 4).
Il-ksur jiġi mmanipulat u mwaħħla temporanjament b'pin Kirschner mhux bil-kamin, u jittieħdu stampi radjografiċi biex jiġi ddeterminat li l-ksur huwa spostat sew.Sussegwentement, in-naħa dorsali ulnar (kolonna tan-nofs) tar-raġġ hija stabbilizzata bi pjanċa "L" jew "T" ta '2.4 mm.Il-pjanċa ulnar dorsali hija ffurmata biex tiżgura waħħal is sewwa fuq in-naħa ulnar dorsali tar-raġġ distali.Il-pjanċi jistgħu wkoll jitqiegħdu qrib l-aspett dorsali tal-lunar distali kemm jista 'jkun, peress li l-iskanalaturi korrispondenti fuq in-naħa ta' taħt ta 'kull pjanċa jippermettu li l-pjanċi jiġu mgħawġa u ffurmati mingħajr ma ssir ħsara lill-ħjut fit-toqob tal-kamin (Fig. 5) .
L-iffissar tal-pjanċa tal-kolonna radjali hija relattivament sempliċi, peress li l-wiċċ tal-għadam bejn l-ewwel u t-tieni kompartimenti tal-estensor huwa relattivament ċatt u jista 'jiġi ffissat f'din il-pożizzjoni bi pjanċa ffurmata sew.Jekk il-pin Kirschner jitqiegħed fil-parti distali estrema tat-tuberosità radjali, it-tarf distali tal-pjanċa tal-kolonna radjali għandu kanal li jikkorrispondi mal-pin Kirschner, li ma jinterferixxix mal-pożizzjoni tal-pjanċa u jżomm il-ksur f'postu (Fig. 6).
Fig. 4 Espożizzjoni tal-wiċċ dorsali tar-raġġ distali.Il-faxxa ta 'appoġġ tinfetaħ mit-3 kompartiment interosseous tal-estensor u l-għerq tal-extensor hallucis longus jinġibed lura.
Fig. 5 Għall-iffissar tal-aspett dorsali tal-wiċċ articular tal-molla, il-pjanċa dorsali "T" jew "L" normalment tkun iffurmata (Fig. 5-A u Fig. 5-B).Ladarba l-pjanċa dorsali fuq il-wiċċ artikolari tal-molla tkun ġiet assigurata, il-pjanċa tal-kolonna radjali hija assigurata (Figuri 5-C sa 5-F).Iż-żewġ pjanċi jitqiegħdu f'angolu ta '70 grad ma' xulxin biex itejbu l-istabbiltà tal-fissazzjoni interna.
Fig. 6 Il-pjanċa tal-kolonna radjali hija ffurmata sew u mqiegħda fil-kolonna radjali, filwaqt li tinnota l-talja fit-tarf tal-pjanċa, li tippermetti li l-pjanċa tevita l-iffissar temporanju tal-pin Kirschner mingħajr ma tinterferixxi mal-pożizzjoni tal-pjanċa.
Kunċetti importanti
Indikazzjonijiet għall-Fissar tal-Plate Metacarpal
Ksur metakarpali intra-artikulari spostat (ksur Barton)
ksur extra-artikulari spostati (ksur ta 'Colles u Smith).Fissazzjoni stabbli tista 'tinkiseb bi pjanċi bil-kamin anke fil-preżenza ta' osteoporożi.
Ksur tal-wiċċ artikolari metacarpal lunate spostat
Indikazzjonijiet għall-iffissar tal-pjanċa dorsali
Bi ħsara fil-ligament interkarpal
Ksur tal-wiċċ tal-ġog tal-ġog dorsali mċaqalqa
Dislokazzjoni tal-ksur tal-ġog tal-karpal radjali sheared dorsalment
Kontra-indikazzjonijiet għall-iffissar tal-pjanċa palmari
Osteoporożi severa b'limitazzjonijiet funzjonali sinifikanti
Dislokazzjoni tal-ksur radjali dorsali tal-polz
Preżenza ta 'komorbiditajiet mediċi multipli
Kontra-indikazzjonijiet għall-iffissar tal-pjanċa dorsali
Komorbiditajiet mediċi multipli
Ksur mhux spostati
Żbalji li jsiru faċilment fl-iffissar tal-pjanċa tal-palm
Il-pożizzjoni tal-pjanċa hija importanti ħafna għaliex mhux biss il-pjanċa tappoġġja l-massa tal-ksur, iżda l-ippożizzjonar xieraq jipprevjeni wkoll il-kamin tal-qfil distali milli jidħol fil-ġog karpali radjali.Radjografiji intraoperattivi bir-reqqa, proġettati fl-istess direzzjoni bħall-inklinazzjoni radjali tar-raġġ distali, jippermettu viżwalizzazzjoni preċiża tal-wiċċ artikolari tan-naħa radjali tar-raġġ distali, li tista 'wkoll tkun viżwalizzata b'mod aktar preċiż billi tpoġġi l-viti ulnari l-ewwel matul il- operazzjoni.
Il-penetrazzjoni tal-kamin tal-kortiċi dorsali ġġorr ir-riskju li tipprovoka l-għerq tal-estensor u li tikkawża qsim tal-għerq.Il-viti tal-qfil jaħdmu b'mod differenti mill-viti normali, u mhux meħtieġ li tippenetra l-kortiċi dorsali bil-viti.
Żbalji li jsiru faċilment bl-iffissar tal-pjanċa dorsali
Dejjem hemm riskju ta 'penetrazzjoni bil-kamin fil-ġog karpali radjali, u simili għall-approċċ deskritt hawn fuq fir-rigward tal-pjanċa palmar, tir oblikwu għandu jittieħed biex jiddetermina jekk il-pożizzjoni tal-kamin hijiex sigura.
Jekk l-iffissar tal-kolonna radjali titwettaq l-ewwel, il-viti fit-tuberosità radjali jaffettwaw l-evalwazzjoni tal-iffissar sussegwenti tal-wiċċ mill-ġdid tal-wiċċ tal-artiku tal-lunar.
Viti distali li mhumiex invitati kompletament fit-toqba tal-kamin jistgħu jħawwdu l-għerq jew saħansitra jikkawżaw qsim tal-għerq.
Ħin tal-post: Diċ-28-2023
