Bħalissa, għall-fissazzjoni interna ta' fratturi tar-radju distali, hemm diversi sistemi anatomiċi ta' pjanċi ta' qfil użati fil-klinika. Dawn il-fissazzjonijiet interni jipprovdu soluzzjoni aħjar għal xi tipi ta' fratturi kumplessi, u b'xi modi jespandu l-indikazzjonijiet għall-kirurġija għal fratturi instabbli tar-radju distali, speċjalment dawk bl-osteoporożi. Il-Professur Jupiter mill-Isptar Ġenerali ta' Massachusetts u oħrajn ippubblikaw serje ta' artikli fil-JBJS dwar is-sejbiet tagħhom dwar il-fissazzjoni tal-pjanċa ta' qfil ta' fratturi tar-radju distali u tekniki kirurġiċi relatati. Dan l-artikolu jiffoka fuq l-approċċ kirurġiku għall-fissazzjoni ta' fratturi tar-radju distali bbażati fuq fissazzjoni interna ta' blokka ta' frattura speċifika.
Tekniki Kirurġiċi
It-teorija tat-tliet kolonni, ibbażata fuq il-karatteristiċi bijomekkaniċi u anatomiċi tar-radju ulnari distali, hija l-bażi għall-iżvilupp u l-applikazzjoni klinika tas-sistema ta' pjanċi ta' 2.4mm. Id-diviżjoni tat-tliet kolonni hija murija fil-Figura 1.
Fig. 1 Teorija bi tliet kolonni tar-radju ulnari distali.
Il-kolonna laterali hija n-nofs laterali tar-raġġ distali, inkluż il-fossa navikulari u t-tuberosità radjali, li ssostni l-għadam karpali fuq in-naħa radjali u hija l-oriġini ta' xi wħud mil-ligamenti li jistabbilizzaw il-polz.
Il-kolonna tan-nofs hija n-nofs medjali tar-radju distali u tinkludi l-fossa lunata (assoċjata mal-lunata) u l-inċiżjoni sigmojde (assoċjata mal-ulna distali) fuq il-wiċċ artikulari. Normalment mgħobbija, it-tagħbija mill-fossa lunata tiġi trażmessa lir-radju permezz tal-fossa lunata. Il-kolonna laterali ulnari, li tinkludi l-ulna distali, il-fibrokartilaġni trijangulari, u l-ġonta ulnari-radjali inferjuri, iġġorr tagħbijiet mill-għadam karpali ulnari kif ukoll mill-ġonta ulnari-radjali inferjuri u għandha effett ta' stabbilizzazzjoni.
Il-proċedura titwettaq taħt anestesija tal-plexus brakjali u l-immaġini bir-raġġi-X intraoperattiva tas-C-arm hija essenzjali. Antibijotiċi ġol-vini ngħataw mill-inqas 30 minuta qabel il-bidu tal-proċedura u ntuża tourniquet pnewmatiku biex jitnaqqas il-fsad.
Fissazzjoni tal-pjanċa palmari
Għal ħafna fratturi, jista' jintuża approċċ palmari biex jiġi viżwalizzat bejn il-flessur karpali radjali u l-arterja radjali. Wara li jiġi identifikat u rtirat il-flessur carpi radialis longus, il-wiċċ fond tal-muskolu pronator teres jiġi viżwalizzat u s-separazzjoni f'forma ta' "L" titneħħa. Fi fratturi aktar kumplessi, it-tendon brachioradialis jista' jiġi rilaxxat aktar biex jiffaċilita t-tnaqqis tal-frattura.
Pin Kirschner jiddaħħal fil-ġog karpali radjali, li jgħin biex jiddefinixxi l-limiti l-aktar distali tar-radju. Jekk ikun hemm massa żgħira ta' frattura fil-marġni artikulari, pjanċa tal-azzar palmari ta' 2.4mm tista' titqiegħed fuq il-marġni artikulari distali tar-radju għall-fissazzjoni. Fi kliem ieħor, massa żgħira ta' frattura fuq il-wiċċ artikulari tal-lunat tista' tiġi appoġġjata minn pjanċa "L" jew "T" ta' 2.4mm, kif muri fil-Figura 2.
Għal fratturi extra-artikulari spostati dorsalment, huwa utli li wieħed jinnota l-punti li ġejjin. L-ewwelnett, huwa importanti li l-frattura tiġi rrisettjata temporanjament biex jiġi żgurat li ma jkun hemm l-ebda tessut artab inkorporat fit-tarf tal-frattura. It-tieni nett, f'pazjenti mingħajr osteoporożi, il-frattura tista' titnaqqas bl-għajnuna ta' pjanċa: l-ewwel, kamin tal-illokkjar jitqiegħed fit-tarf distali ta' pjanċa anatomika palmari, li hija mwaħħla mas-segment distali tal-frattura spostat, imbagħad is-segmenti distali u prossimali tal-frattura jitnaqqsu bl-għajnuna tal-pjanċa, u fl-aħħar, viti oħra jitqiegħdu prossimalment.
FIGURA 3 Frattura extra-artikulari tar-radju distali spostat dorsalment titnaqqas u tiġi ffissata permezz ta' approċċ palmari. FIGURA 3-A Wara t-tlestija tal-espożizzjoni permezz tal-flessur karpali radjali u l-arterja radjali, pin Kirschner lixx jitqiegħed fil-ġog karpali radjali. Figura 3-B Manipulazzjoni tal-kortiċi metakarpali spostat biex tiġi rrisettjata.
Figura 3-C u Figura 3-DA pin Kirschner lixx jitqiegħed miz-zokk radjali permezz tal-linja tal-ksur biex jiffissa temporanjament it-tarf tal-ksur.
Fig. 3-E Viżwalizzazzjoni adegwata tal-kamp operattiv tinkiseb bl-użu ta' retrattur qabel ma titqiegħed il-pjanċa. FIGURA 3-F Ringiela distali ta' viti tal-illokkjar titqiegħed ħdejn l-għadam subkondrali fit-tarf tat-tinja distali.
Figura 3-G Għandha tintuża fluworoskopija bir-raġġi-X biex tikkonferma l-pożizzjoni tal-pjanċa u l-viti distali. Figura 3-H Idealment, il-porzjon prossimali tal-pjanċa għandu jkollu xi spazju (angolu ta' 10 gradi) mid-dijafisi sabiex il-pjanċa tkun tista' titwaħħal mad-dijafisi biex terġa' tirranġa l-blokka tal-frattura distali. Figura 3-I Issikka l-vit prossimali biex terġa' tiġi stabbilita l-inklinazzjoni palmari tal-frattura distali. Neħħi l-labra ta' Kirschner qabel ma l-vit ikun issikkat kompletament.
L-immaġnijiet radjografiċi intraoperattivi tal-Figuri 3-J u 3-K jikkonfermaw li l-frattura finalment ġiet pożizzjonata mill-ġdid anatomikament u l-viti tal-pjanċa ġew pożizzjonati b'mod sodisfaċenti.
Fissazzjoni tal-Pjanċa Dorsali L-approċċ kirurġiku biex jiġi espost l-aspett dorsali tar-raġġ distali jiddependi prinċipalment mit-tip ta’ frattura, u fil-każ ta’ frattura b’żewġ frammenti ta’ frattura intra-artikulari jew aktar, l-għan tat-trattament huwa prinċipalment li jiġu ffissati kemm il-kolonni radjali kif ukoll dawk medjali fl-istess ħin. Intraoperattivament, il-faxex ta’ appoġġ tal-estensuri għandhom jiġu inċiżi b’żewġ modi ewlenin: lonġitudinalment fit-2 u t-3 kompartimenti tal-estensuri, b’dissezzjoni subperjosteali għar-4 kompartiment tal-estensuri u retrazzjoni tat-tendon korrispondenti; jew it-tieni inċiżjoni tal-faxxa ta’ appoġġ bejn ir-4 u l-5 kompartimenti tal-estensuri biex jiġu esposti ż-żewġ kolonni separatament (Fig. 4).
Il-frattura tiġi mmanipulata u ffissata temporanjament b'labra Kirschner mingħajr kamin, u jittieħdu immaġni radjografiċi biex jiġi determinat li l-frattura hija spostata sew. Imbagħad, in-naħa dorsali tal-ulnar (il-kolonna tan-nofs) tar-radju tiġi stabbilizzata bi pjanċa "L" jew "T" ta' 2.4 mm. Il-pjanċa dorsali tal-ulnar hija ffurmata biex tiżgura twaħħil issikkat fuq in-naħa dorsali tal-ulnar tar-radju distali. Il-pjanċi jistgħu wkoll jitqiegħdu kemm jista' jkun qrib l-aspett dorsali tal-lunat distali, peress li l-iskanalaturi korrispondenti fuq in-naħa ta' taħt ta' kull pjanċa jippermettu li l-pjanċi jitgħawġu u jiġu ffurmati mingħajr ma ssir ħsara lill-ħjut fit-toqob tal-viti (Fig. 5).
L-iffissar tal-pjanċa tal-kolonna radjali huwa relattivament sempliċi, billi l-wiċċ tal-għadam bejn l-ewwel u t-tieni kompartimenti tal-estensuri huwa relattivament ċatt u jista' jiġi ffissat f'din il-pożizzjoni bi pjanċa ffurmata kif suppost. Jekk il-labra Kirschner titqiegħed fil-parti distali estrema tat-tuberosità radjali, it-tarf distali tal-pjanċa tal-kolonna radjali jkollu kanal li jikkorrispondi mal-labra Kirschner, li ma jinterferixxix mal-pożizzjoni tal-pjanċa u jżomm il-frattura f'postha (Fig. 6).
Fig. 4 Espożizzjoni tal-wiċċ dorsali tar-radju distali. Il-faxxa ta' appoġġ tinfetaħ mit-tielet kompartiment interosseju tal-estensur u t-tendon tal-estensur tal-hallucis longus jinġibed lura.
Fig. 5 Għall-fissazzjoni tal-aspett dorsali tal-wiċċ artikulari tal-lunat, il-pjanċa dorsali "T" jew "L" ġeneralment tiġi ffurmata (Fig. 5-A u Fig. 5-B). Ladarba l-pjanċa dorsali fuq il-wiċċ artikulari tal-lunat tkun ġiet imwaħħla, il-pjanċa tal-kolonna radjali tiġi mwaħħla (Figuri 5-C sa 5-F). Iż-żewġ pjanċi jitqiegħdu f'angolu ta' 70 grad ma' xulxin biex titjieb l-istabbiltà tal-fissazzjoni interna.
Fig. 6 Il-pjanċa tal-kolonna radjali hija ffurmata kif suppost u mqiegħda fil-kolonna radjali, filwaqt li wieħed jinnota l-islott fit-tarf tal-pjanċa, li jippermetti lill-pjanċa tevita l-iffissar temporanju tal-pin Kirschner mingħajr ma tinterferixxi mal-pożizzjoni tal-pjanċa.
Kunċetti importanti
Indikazzjonijiet għall-Iffissar tal-Pjanċa Metakarpali
Fratturi intra-artikulari metakarpali spostati (fratturi ta' Barton)
Fratturi extra-artikulari spostati (fratturi ta' Colles u Smith). Fissazzjoni stabbli tista' tinkiseb bi pjanċi bil-kamin anke fil-preżenza ta' osteoporożi.
Fratturi tal-wiċċ artikulari lunat metakarpali spostati
Indikazzjonijiet għall-fissazzjoni tal-pjanċa dorsali
Bi ħsara fil-ligament interkarpali
Frattura tal-wiċċ tal-ġog lunat dorsali spostat
Frattura u dislokazzjoni tal-ġog karpali radjali mqaxxar dorsalment
Kontraindikazzjonijiet għall-fissazzjoni tal-pjanċa palmari
Osteoporożi severa b'limitazzjonijiet funzjonali sinifikanti
Ksur u dislokazzjoni tad-dorsali radjali tal-polz
Il-preżenza ta' diversi komorbiditajiet mediċi
Kontraindikazzjonijiet għall-fissazzjoni tal-pjanċa dorsali
Komorbiditajiet mediċi multipli
Fratturi mhux spostati
Żbalji li jsiru faċilment fil-fissazzjoni tal-pjanċa palmari
Il-pożizzjoni tal-pjanċa hija importanti ħafna għaliex mhux biss il-pjanċa ssostni l-massa tal-frattura, iżda l-pożizzjonament xieraq jipprevjeni wkoll li l-kamin tal-illokkjar distali jidħol fil-ġog karpali radjali. Radjografi intraoperattivi bir-reqqa, ipproġettati fl-istess direzzjoni bħall-inklinazzjoni radjali tar-radju distali, jippermettu viżwalizzazzjoni preċiża tal-wiċċ artikolari tan-naħa radjali tar-radju distali, li jista' wkoll jiġi viżwalizzat b'mod aktar preċiż billi l-viti ulnari jitqiegħdu l-ewwel waqt l-operazzjoni.
Il-penetrazzjoni tal-kortiċi dorsali bil-viti ġġorr ir-riskju li tipprovoka t-tendon estensur u tikkawża ksur tat-tendon. Il-viti tal-illokkjar jaħdmu b'mod differenti mill-viti normali, u mhux neċessarju li tippenetra l-kortiċi dorsali bil-viti.
Żbalji li jsiru faċilment bl-iffissar tal-pjanċa dorsali
Dejjem hemm riskju ta' penetrazzjoni tal-viti fil-ġog karpali radjali, u simili għall-approċċ deskritt hawn fuq fir-rigward tal-pjanċa palmari, trid tittieħed daqqa oblikwa biex jiġi determinat jekk il-pożizzjoni tal-viti hijiex sigura.
Jekk l-iffissar tal-kolonna radjali jsir l-ewwel, il-viti fit-tuberosità radjali se jaffettwaw l-evalwazzjoni tal-iffissar sussegwenti tal-wiċċ artikulari mill-ġdid tal-lunata.
Viti distali li mhumiex imdaħħla kompletament fit-toqba tal-kamin jistgħu jħawdu t-tendon jew saħansitra jikkawżaw ksur tat-tendon.
Ħin tal-posta: 28 ta' Diċembru 2023
