Il-malunjoni navikulari sseħħ f'madwar 5-15% tal-ksur akut kollu tal-għadam navikulari, b'nekrożi navikulari sseħħ f'madwar 3%. Fatturi ta 'riskju għall-malunion navicular jinkludu dijanjosi mitlufa jew ittardjata, prossimità prossimali tal-linja tal-ksur, spostament akbar minn 1 mm, u ksur b'instabilità karpali. Jekk titħalla mhux ittrattata, in-nonunion navicular osteokondrali ħafna drabi hija assoċjata ma 'artrite trawmatika, magħrufa wkoll bħala nonunion navicular osteokondrali ma' osteoartrite kollass.
It-tilqim tal-għadam bi jew mingħajr flap vaskularizzat jista' jintuża biex jikkura n-nuqqas ta' unjoni osteokondrali navikulari. Madankollu, għal pazjenti b'osteonekrożi tal-arblu prossimali tal-għadam navikulari, ir-riżultati tat-tilqim tal-għadam mingħajr ponta vaskulari mhumiex sodisfaċenti, u r-rata tal-fejqan tal-għadam hija biss 40% -67%. B'kuntrast, ir-rata ta' fejqan tat-tilqim tal-għadam b'flaps vaskularizzati tista' tkun għolja sa 88% -91%. Il-flaps tal-għadam vaskulari maġġuri fil-prattika klinika jinkludu flap tar-raġġ distali bil-ponta 1,2-ICSRA, trapjant tal-għadam + impjant tal-qatta vaskulari, flap tar-raġġ tal-palmar, flap tal-għadam iljaku ħieles b’ponta vaskularizzata, u flap tal-għadam kondilari femorali medjali (MFC VBG), eċċ. Ir-riżultati tat-tilqim tal-għadam b'ponta vaskularizzata huma sodisfaċenti. L-MFC VBG ħieles intwera li huwa effettiv fit-trattament ta 'ksur navikulari b'kollass metacarpal, u l-MFC VBG juża l-fergħa artikolari tal-arterja dixxendenti tal-irkoppa bħala l-fergħa trofika ewlenija. Meta mqabbel ma 'flaps oħra, l-MFC VBG jipprovdi appoġġ strutturali suffiċjenti biex jirrestawra l-forma normali ta' l-għadam navicular, speċjalment fl-osteochondrosis tal-ksur navicular b'deformità tad-dahar bowed (Figura 1). Fit-trattament ta 'osteonekrożi osteokondrali navikulari b'kollass karpali progressiv, il-flap tar-raġġ distali b'ponta 1,2-ICSRA ġie rrappurtat li għandu rata ta' fejqan tal-għadam ta '40% biss, filwaqt li l-MFC VBG għandu rata ta' fejqan tal-għadam ta '100%.
Figura 1. Frattura ta 'l-għadam navikulari b'deformità "dahar mibgħuta", CT turi l-blokka tal-ksur bejn l-għadam navikulari f'angolu ta' madwar 90°.
Preparazzjoni qabel l-operazzjoni
Wara l-eżami fiżiku tal-polz affettwat, għandhom isiru studji tal-immaġini biex jiġi evalwat il-grad tal-kollass tal-polz. Radjografiji sempliċi huma utli biex jikkonfermaw il-post tal-ksur, il-grad ta 'spostament, u l-preżenza ta' assorbiment mill-ġdid jew sklerożi tat-tarf miksur. Immaġini anterjuri ta 'wara jintużaw biex jivvalutaw għall-kollass tal-polz, instabbiltà dorsali tal-polz (DISI) bl-użu ta' proporzjon tal-għoli tal-polz modifikat (għoli/wisa ') ta' ≤1.52 jew angolu lunate radjali ta 'aktar minn 15°. MRI jew CT jistgħu jgħinu biex jiġi djanjostikat allinjament ħażin tal-għadam navikulari jew osteonekrożi. Radjografiji laterali jew CT saġitali oblikwu ta 'l-għadam navikulari b'angolu navikulari> 45 ° jissuġġerixxi tqassir ta' l-għadam navikulari, li huwa magħruf bħala "deformità tad-dahar bowed". ebda sinifikat ovvju fid-determinazzjoni tal-fejqan tal-ksur.
Indikazzjonijiet u kontraindikazzjonijiet:
Nonunion osteokondrali tan-navicular b'deformità tad-dahar imbaxxa u DISI; MRI juri nekrożi iskemika ta 'l-għadam navicular, tillaxka intraoperattiva tat-tourniquet u osservazzjoni tat-tarf miksur tal-ksur ta' l-għadam navicular għadu għadam sklerotiku abjad; il-falliment tat-tilqim inizjali tal-għadam tal-feles jew l-iffissar intern bil-kamin jeħtieġ tilqim tal-għadam strutturali VGB kbir (＞1cm3). sejbiet preoperattivi jew intraoperattivi ta 'osteoartrite tal-ġog tal-karpal radjali; jekk tkun seħħet malunion navikulari sinifikanti b'osteoartrite li tiġġarraf, allura denervazzjoni tal-polz, osteotomija navicular, fużjoni kwadrangulari, osteotomija tal-karpal prossimali, fużjoni totali tal-karpal, eċċ., jistgħu jkunu meħtieġa; malunjoni navikulari, nekrożi prossimali, iżda b'morfoloġija ta 'għadam navikulari normali (eż., ksur navikulari mhux spostat bi provvista ta' demm fqira għall-arblu prossimali); tqassir tal-malunion navicular mingħajr osteonekrożi. (1,2-ICSRA jista' jintuża bħala sostitut għal flap tar-raġġ distali).
Anatomija Applikata
L-MFC VBG huwa fornut minn numru ta 'bastimenti trofoblastiċi interosseous żgħar (medja 30, 20-50), bil-provvista tad-demm l-aktar abbundanti tkun wara inferjuri għall-kondil femorali medjali (medja 6.4), segwit minn anterjuri superjuri (medja 4.9) ( Fig. 2). Dawn il-bastimenti trofoblastiċi kienu prinċipalment fornuti mill-arterja ġenikulata dixxendenti (DGA) u/jew l-arterja ġenikulata medjali superjuri (SMGA), li hija fergħa tal-arterja femorali superfiċjali li tagħti wkoll lok għal fergħat tan-nervituri artikolari, muskolokutanji u/jew safeni. . id-DGA oriġina mill-arterja femorali superfiċjali prossimali għall-eminenza medjali tal-malleolus medjali, jew f'distanza ta '13.7 ċm prossimali għall-wiċċ artikolari (10.5-17.5 ċm), u l-istabbiltà tal-fergħat kienet 89% fil-kampjuni kadavriċi (Figura 3). Id-DGA joriġina mill-arterja femorali superfiċjali f'13.7 ċm (10.5 ċm-17.5 ċm) prossimali għall-qasma tal-malleolus medjali jew prossimali għall-wiċċ artikolari, b'kampjun kadavru li juri stabbiltà ta 'fergħat ta' 100% u dijametru ta 'madwar 0.78 mm. Għalhekk, jew id-DGA jew l-SMGA huwa aċċettabbli, għalkemm l-ewwel huwa aktar adattat għat-tibjae minħabba t-tul u d-dijametru tal-bastiment.
Fig. 2. Distribuzzjoni ta 'erba' kwadranti ta 'bastimenti trofoblasti MFC tul il-linja orizzontali bejn is-semitendinosus u l-ligament kollaterali medjali A, linja tal-akbar trochanter B, linja tal-arblu superjuri tal-patella C, linja tal-menisku anterjuri D.
Figura 3. Anatomija vaskulari MFC: (A) Fergħat extraosseous u anatomija vaskulari trofoblastika MFC, (B) Distanza tal-oriġini vaskulari mil-linja konġunta
Aċċess kirurġiku
Il-pazjent huwa pożizzjonat taħt anestesija ġenerali fil-pożizzjoni supina, bir-riġlejn affettwati mqiegħda fuq il-mejda tal-kirurġija tal-idejn. Ġeneralment, il-flap tal-għadam tad-donatur jittieħed mill-kondil femorali medjali ipsilaterali, sabiex il-pazjent ikun jista 'jiċċaqlaq bil-krozzi wara l-kirurġija. L-irkoppa kontralaterali tista' tintgħażel ukoll jekk ikun hemm storja ta' trawma jew kirurġija preċedenti fuq l-istess naħa ta' l-irkoppa. L-irkoppa hija mgħawġa u l-ġenbejn huwa mdawwar esternament, u tourniquets huma applikati kemm għall-estremitajiet ta 'fuq kif ukoll t'isfel. L-approċċ kirurġiku kien l-approċċ Russe estiż, bl-inċiżjoni tibda 8 ċm prossimali għall-carpal tunnel trasversali u testendi b'mod distal mit-tarf radjali tal-għerq radial flexor carpi radialis, u mbagħad jintwew fil-carpal tunnel trasversali lejn il-bażi tal-kbir. , li jispiċċa fil-livell tal-akbar trochanter. L-għant ta 'l-għerq ta' l-għerq longissimus radjali huwa inċiż u l-għerq huwa miġbud b'mod ulnarly, u l-għadam navicular huwa espost permezz ta 'dissezzjoni qawwija tul il-ligamenti tar-ras radjali lunate u navicular radjali, b'separazzjoni bir-reqqa tat-tessuti rotob periferali ta' l-għadam navikulari biex jippermettu aktar espożizzjoni tal-għadam navikulari (Figura 4). Ikkonferma ż-żona ta 'nonunion, il-kwalità tal-qarquċa artikolari u l-grad ta' iskemija ta 'l-għadam navicular. Wara li tħoll it-tourniquet, osserva l-arblu prossimali tal-għadam navikulari għal fsada puntjata biex tiddetermina jekk hemmx nekrożi iskemika. Jekk in-nekrożi navikulari mhijiex assoċjata ma' artrite radjali tal-karpal jew interkarpali, jista' jintuża MFC VGB.
Figura 4. Approċċ kirurġiku navikulari: (A) L-inċiżjoni tibda 8 ċm prossimali mal-carpal tunnel trasversali u testendi t-tarf radjali tal-għerq radjali flexor carpi radialis sal-parti distali tal-inċiżjoni, li tintewa lejn il-bażi tas-saba 'l-kbir. fil-carpal tunnel trasversali. (B) L-għant ta 'l-għerq ta' l-għerq radjali longissimus huwa inċiż u l-għerq huwa miġbud ulnarly, u l-għadam navicular huwa espost permezz ta 'dissezzjoni qawwija tul il-ligamenti radjali lunate u radjali tar-ras navicular. (C) Identifika ż-żona tad-diskontinwità ossea navicular.
Inċiżjoni twila 15-20 ċm issir prossimali mal-linja tal-ġog ta 'l-irkoppa tul il-fruntiera ta' wara tal-muskolu femorali medjali, u l-muskolu jinġibed lura qabel biex jesponi l-provvista tad-demm MFC (Fig. 5). Il-provvista tad-demm MFC hija ġeneralment fornuta. mill-fergħat articular tad-DGA u l-SMGA, normalment tieħu l-fergħa konġunta akbar tad-DGA u l-vina ta 'akkumpanjament korrispondenti. Il-pediklu vaskulari jinħeles proximalment, filwaqt li tieħu ħsieb li tipproteġi l-perijostju u l-bastimenti trofoblastiċi fuq il-wiċċ tal-għadam.
Figura 5. Aċċess kirurġiku għall-MFC: (A) Inċiżjoni twila 15-20 ċm issir proximally tul il-bord ta 'wara tal-muskolu femorali medjali mil-linja tal-ġog tal-irkoppa. (B) Il-muskolu jinġibed lura qabel biex jesponi l-provvista tad-demm MFC.。
Preparazzjoni tal-għadam navicular
Id-deformità navikulari DISI trid tiġi kkoreġuta u ż-żona tat-tilqim tal-għadam osteokondrali għandha tiġi ppreparata qabel l-impjantazzjoni billi titgħawweġ il-polz taħt fluworoskopija biex terġa 'tiġi restawrata angolu lunate radjali normali (Figura 6). Pin Kirschner ta '0.0625 pied (bejn wieħed u ieħor 1.5-mm) jittaqqab b'mod perkutanju minn dorsali għal metakarpal biex jiffissa l-ġog radjali lunate, u d-distakk tal-malunion navicular huwa espost meta l-polz ikun iddrittat. L-ispazju tal-ksur kien imnaddaf minn tessut artab u aktar miftuħ bi pjanċa spreader. Serrieq żgħir reċiproku jintuża biex iċċattja l-għadam u jiżgura li l-flap tal-impjant tixbah aktar struttura rettangolari milli feles, li teħtieġ li d-distakk navikulari jiġi mmaniġġjat b'qasma usa 'fuq in-naħa tal-palm milli fuq in-naħa dorsali. Wara li tiftaħ il-vojt, id-difett jitkejjel fi tliet dimensjonijiet biex jiddetermina l-estent tat-tilqim tal-għadam, li ġeneralment ikun 10-12 mm fit-tul fuq in-naħat kollha tat-tilqim.
Figura 6. Korrezzjoni tad-deformità tad-dahar tal-bowed tan-navikulari, b'flessjoni fluworoskopika tal-polz biex terġa 'tiġi stabbilita l-allinjament radjali-lunar normali. Pin Kirschner ta’ 0.0625 pied (bejn wieħed u ieħor 1.5-mm) jittaqqab b’mod perkutanju minn dorsali għal metakarpal biex jiffissa l-ġog radjali lunate, jesponi d-distakk tal-malunion navicular u jerġa’ jġib l-għoli normali tal-għadam navikulari meta l-polz ikun iddrittat, bid-daqs ta’ id-distakk li jbassar id-daqs tal-flap li jkun jeħtieġ li jiġi interċettat.
Osteotomija
Iż-żona vaskularizzata tal-kondil femorali medjali hija magħżula bħala ż-żona ta 'estrazzjoni tal-għadam, u ż-żona tal-estrazzjoni tal-għadam hija mmarkata b'mod adegwat. Oqgħod attent li ma tweġġax il-ligament kollaterali medjali. Il-perijosteum huwa inċiż, u flap tal-għadam rettangolari tad-daqs xieraq għall-flap mixtieq jinqata 'b'serrieq reċiproku, bit-tieni blokka tal-għadam maqtugħa f'45 ° tul naħa waħda biex tiġi żgurata l-integrità tal-flap (Fig. 7). 7). Għandha tingħata attenzjoni biex ma tisseparax il-periosteum, l-għadam kortikali, u l-għadam kanċella tal-flap. It-turniquet ta 'l-estremità t'isfel għandu jiġi rilaxxat biex josserva l-fluss tad-demm mill-flap, u l-pediku vaskulari għandu jinħeles proximalment għal mill-inqas 6 ċm biex jippermetti anastomosis vaskulari sussegwenti. Jekk meħtieġ, ammont żgħir ta 'għadam kanċellali jista' jitkompla fil-kondil femorali. Id-difett tal-kondilar femorali jimtela b'sostitut tat-tilqim tal-għadam, u l-inċiżjoni titbattal u tingħalaq saff b'saff.
Figura 7. Tneħħija tal-flap tal-għadam MFC. (A) Iż-żona ta 'l-osteotomija biżżejjed biex timla l-ispazju navikulari hija mmarkata, il-perijosteum huwa inċiż, u flap ta' l-għadam rettangolari tad-daqs xieraq għall-flap mixtieq jinqata 'b'serrieq reċiproku. (B) It-tieni biċċa għadam tinqata 'tul naħa waħda f'45° biex tiżgura l-integrità tal-flap.
Implantazzjoni u fissazzjoni tal-flap
Il-flap tal-għadam huwa mirqum għall-forma xierqa, filwaqt li tieħu ħsieb li ma tikkompressax il-pediku vaskulari jew tqaxxar il-perijosteum. Il-flap huwa impjantat bil-mod fiż-żona tad-difett tal-għadam navicular, tevita l-perkussjoni, u mwaħħla b'viti navicular vojta. Ingħatat attenzjoni biex jiġi żgurat li l-marġni palmari tal-blokk tal-għadam impjantat kien laħlaħ mal-marġni palmari tal-għadam navikulari jew li kien ftit imnaqqas biex jiġi evitat l-impatt. Saret fluworoskopija biex tikkonferma l-morfoloġija tal-għadam navikulari, il-linja tal-forza u l-pożizzjoni tal-kamin. Anastomose l-arterja tal-flap vaskulari għall-arterja radjali tarf għall-ġenb u l-ponta tal-vini għall-vini anëillari tal-arterja radjali tarf sa tarf (Figura 8). Il-kapsula konġunta hija msewwija, iżda l-pediku vaskulari jiġi evitat.
Figura 8. Implantazzjoni tal-flap tal-għadam, fissazzjoni u anastomożi vaskulari. Il-flap tal-għadam jiġi impjantat bil-mod fiż-żona tad-difett tal-għadam navikulari u mwaħħla b'viti navikulari vojta jew labar Kirschner. Qed tingħata attenzjoni li l-marġni metakarpali tal-blokk tal-għadam impjantat ikun flush mal-marġni metakarpali tal-għadam navikulari jew imnaqqas ħafif biex jiġi evitat l-impatt. Anastomosis ta ' l-arterja tal-flap vaskulari għall-arterja radjali twettqet tarf sa tarf, u l-ponta tal-vina għall-vina anëillari ta ' l-arterja radjali saret tarf sa tarf.
Riabilitazzjoni wara l-operazzjoni
Aspirina orali 325 mg kuljum (għal xahar 1), il-piż ta 'wara l-operazzjoni tar-riġlejn affettwat huwa permess, l-ibbrejkjar tal-irkoppa jista' jnaqqas l-iskumdità tal-pazjent, skont il-kapaċità tal-pazjent li jiċċaqlaq fil-ħin it-tajjeb. L-appoġġ kontralaterali ta 'crutch wieħed jista' jnaqqas l-uġigħ, iżda l-appoġġ fit-tul ta 'krozzi mhux meħtieġ. Il-ponti tneħħew ġimagħtejn wara l-kirurġija u l-Muenster jew il-cast fit-tul ta’ driegħ għal thumb inżammu f’posthom għal 3 ġimgħat. Wara dan, id-driegħ qasir għal thumb mitfugħa tintuża sakemm il-ksur tfieq. Ir-raġġi-X jittieħdu f'intervalli ta '3-6 ġimgħat, u l-fejqan tal-ksur huwa kkonfermat minn CT. Wara, attivitajiet ta 'flessjoni u estensjoni attivi u passivi għandhom jinbdew gradwalment, u l-intensità u l-frekwenza tal-eżerċizzju għandhom jiżdiedu gradwalment.
Kumplikazzjonijiet kbar
Il-kumplikazzjonijiet ewlenin tal-ġog tal-irkoppa jinkludu uġigħ fl-irkoppa jew korriment fin-nervituri. Uġigħ fl-irkoppa seħħ prinċipalment fi żmien 6 ġimgħat wara l-kirurġija, u ma nstab l-ebda telf tas-sensi jew newroma bl-uġigħ minħabba ħsara fin-nervituri safejn. Il-kumplikazzjonijiet ewlenin tal-polz kienu jinkludu nuqqas ta 'unjoni ta' l-għadam refrattorju, uġigħ, ebusija fil-ġogi, dgħjufija, osteoartrite progressiva tal-polz radjali jew għadam interkarpali, u ġie rrappurtat ukoll ir-riskju ta 'ossifikazzjoni eterotopika perjostali.
Tilqim tal-għadam vaskularizzat tal-kondili femorali medjali b'xejn għal nonunions Scaphoid b'nekrożi avaskulari tal-arblu proximali u kollass tal-karpali
Ħin tal-post: Mejju-28-2024
