Malunjoni navikulari sseħħ f'madwar 5-15% tal-fratturi akuti kollha tal-għadam navikulari, bin-nekrożi navikulari sseħħ f'madwar 3%. Fatturi ta' riskju għal malunjoni navikulari jinkludu dijanjosi mitlufa jew ittardjata, prossimità prossimali tal-linja tal-frattura, spostament akbar minn 1 mm, u frattura b'instabbiltà karpali. Jekk titħalla mhux trattata, in-nonunjoni osteokondrali navikulari ħafna drabi tkun assoċjata ma' artrite trawmatika, magħrufa wkoll bħala nonunjoni osteokondrali navikulari b'osteoartrite li tiġġarraf.
It-tilqim tal-għadam bi jew mingħajr flap vaskularizzat jista' jintuża biex jikkura n-nonunjoni osteokondrali navikulari. Madankollu, għal pazjenti b'osteonekrożi tal-pol prossimali tal-għadam navikulari, ir-riżultati tat-tilqim tal-għadam mingħajr ponta vaskulari mhumiex sodisfaċenti, u r-rata ta' fejqan tal-għadam hija biss 40%-67%. B'kuntrast, ir-rata ta' fejqan tat-tilqim tal-għadam bi flaps vaskularizzati tista' tkun għolja sa 88%-91%. Il-flaps ewlenin tal-għadam vaskularizzati fil-prattika klinika jinkludu flap tar-radju distali b'ponta 1,2-ICSRA, tilqim tal-għadam + impjant ta' qattus vaskulari, flap tar-radju palmari, flap tal-għadam iljaċi ħieles b'ponta vaskularizzata, u flap tal-għadam kondilari femorali medjali (MFC VBG), eċċ. Ir-riżultati tat-tilqim tal-għadam b'ponta vaskularizzata huma sodisfaċenti. L-MFC VBG ħieles intwera li huwa effettiv fit-trattament ta' fratturi navikulari b'kollass metakarpali, u l-MFC VBG juża l-fergħa artikulari tal-arterja dixxendenti tal-irkoppa bħala l-fergħa trofika ewlenija. Meta mqabbel ma' flaps oħra, l-MFC VBG jipprovdi appoġġ strutturali suffiċjenti biex jirrestawra l-forma normali tal-għadam navikulari, speċjalment fl-osteokondrożi tal-frattura navikulari b'deformità tad-dahar mgħawweġ (Figura 1). Fit-trattament tal-osteonekrożi osteokondrali navikulari b'kollass karpali progressiv, ġie rrappurtat li l-flap tar-radju distali b'ponta ta' 1,2-ICSRA għandu rata ta' fejqan tal-għadam ta' 40% biss, filwaqt li l-MFC VBG għandu rata ta' fejqan tal-għadam ta' 100%.
Figura 1. Ksur tal-għadma navikulari b'deformità ta' "dahar mgħawweġ", is-CT turi l-blokk tal-ksur bejn l-għadam navikulari f'angolu ta' madwar 90°.
Tħejjija preoperattiva
Wara l-eżami fiżiku tal-polz affettwat, iridu jsiru studji tal-immaġini biex jiġi vvalutat il-grad ta' kollass tal-polz. Radjografi sempliċi huma utli biex jikkonfermaw il-post tal-ksur, il-grad ta' spostament, u l-preżenza ta' riassorbiment jew sklerożi tat-tarf miksur. Immaġini posterjuri anterjuri jintużaw biex jiġi vvalutat il-kollass tal-polz, l-instabbiltà dorsali tal-polz (DISI) bl-użu ta' proporzjon modifikat tal-għoli tal-polz (għoli/wisa') ta' ≤1.52 jew angolu radjali lunat ta' aktar minn 15°. L-MRI jew is-CT jistgħu jgħinu biex jiġi djanjostikat allinjament ħażin tal-għadam navikulari jew osteonekrożi. Radjografi laterali jew CT sagittali oblikwa tal-għadam navikulari b'angolu navikulari >45° jissuġġerixxu tqassir tal-għadam navikulari, li huwa magħruf bħala "deformità tad-dahar mgħawweġ". Sinjal baxx tal-MRI T1, T2 jissuġġerixxi nekrożi tal-għadam navikulari, iżda l-MRI m'għandu l-ebda sinifikat ovvju fid-determinazzjoni tal-fejqan tal-ksur.
Indikazzjonijiet u kontraindikazzjonijiet:
Nonunjoni osteokondrali navikulari b'deformità tad-dahar mgħawweġ u DISI; L-MRI turi nekrożi iskemika tal-għadam navikulari, laxkar intraoperattiv tat-tourniquet u osservazzjoni tal-ksur fit-tarf miksur tal-għadam navikulari li għadu għadam sklerotiku abjad; il-falliment tat-tilqim inizjali tal-għadam b'feles jew fissazzjoni interna bil-kamin jeħtieġ tilqim strutturali kbir tal-għadam VGB (>1cm3). sejbiet preoperattivi jew intraoperattivi ta' osteoartrite tal-ġog karpali radjali; jekk seħħ malunjoni navikulari sinifikanti b'osteoartrite li tiġġarraf, allura jistgħu jkunu meħtieġa denervazzjoni tal-polz, osteotomija navikulari, fużjoni kwadrangulari, osteotomija karpali prossimali, fużjoni karpali totali, eċċ.; malunjoni navikulari, nekrożi prossimali, iżda b'morfoloġija normali tal-għadam navikulari (eż., frattura navikulari mhux spostata b'provvista fqira tad-demm lill-pol prossimali); tqassir tal-malunjoni navikulari mingħajr osteonekrożi. (1,2-ICSRA jista' jintuża bħala sostitut għal flap tar-radju distali).
Anatomija Applikata
L-MFC VBG huwa fornut minn numru ta' vini trofoblastiċi interosseji żgħar (medja 30, 20-50), bl-aktar provvista abbundanti ta' demm tkun posterjorment inferjuri għall-kondilu femorali medjali (medja 6.4), segwita minn anterjorment superjuri (medja 4.9) (Fig. 2). Dawn il-vini trofoblastiċi kienu prinċipalment fornuti mill-arterja ġenikulata dixxendenti (DGA) u/jew l-arterja ġenikulata medjali superjuri (SMGA), li hija fergħa tal-arterja femorali superfiċjali li tagħti wkoll lok għal fergħat tan-nervituri artikulari, muskolokutanji, u/jew safeni. Id-DGA oriġina mill-arterja femorali superfiċjali prossimalment għall-eminenza medjali tal-malleolu medjali, jew f'distanza ta' 13.7 ċm prossimalment għall-wiċċ artikulari (10.5-17.5 ċm), u l-istabbiltà tal-fergħat kienet ta' 89% fil-kampjuni kadaveriċi (Figura 3). Id-DGA joriġina mill-arterja femorali superfiċjali fi 13.7 ċm (10.5 ċm-17.5 ċm) prossimali għall-fissura malleolus medjali jew prossimali għall-wiċċ artikulari, b'kampjun kadaveriku li juri stabbiltà ta' fergħat ta' 100% u dijametru ta' madwar 0.78 mm. Għalhekk, jew id-DGA jew l-SMGA huma aċċettabbli, għalkemm tal-ewwel hija aktar adattata għat-tibji minħabba t-tul u d-dijametru tal-vina.
Fig. 2. Distribuzzjoni f'erba' kwadranti tal-vini tat-trofoblast MFC tul il-linja orizzontali bejn is-semitendinosus u l-ligament kollaterali medjali A, linja tat-trochanter il-kbir B, linja tal-pol superjuri tal-patella C, linja tal-menisku anterjuri D.
Figura 3. Anatomija vaskulari tal-MFC: (A) Fergħat extraosseji u anatomija vaskulari trofoblastika tal-MFC, (B) Distanza tal-oriġini vaskulari mil-linja tal-ġonta
Aċċess kirurġiku
Il-pazjent jitqiegħed taħt anestesija ġenerali f'pożizzjoni supina, bir-riġel affettwat imqiegħed fuq il-mejda tal-kirurġija tal-id. Ġeneralment, il-flap tal-għadam donatur jittieħed mill-kondilu femorali medjali ipsilaterali, sabiex il-pazjent ikun jista' jiċċaqlaq bil-krozzi wara l-kirurġija. L-irkoppa kontralaterali tista' tintgħażel ukoll jekk ikun hemm storja ta' trawma jew kirurġija preċedenti fuq l-istess naħa tal-irkoppa. L-irkoppa tiġi mgħawġa u l-ġenbejn jiġi mdawwar esternament, u jiġu applikati tourniquets kemm fuq l-estremitajiet ta' fuq kif ukoll ta' isfel. L-approċċ kirurġiku kien l-approċċ estiż ta' Russe, bl-inċiżjoni tibda 8 ċm prossimalment għall-mina karpali trasversali u testendi distalment mit-tarf radjali tat-tendon tal-flessur karpi radialis radjali, u mbagħad titwi fil-mina karpali trasversali lejn il-bażi tas-saba' l-kbir, u tispiċċa fil-livell tat-trochanter il-kbir. L-għant tat-tendon tat-tendon longissimus radjali jiġi inċiż u t-tendon jinġibed ulnarment, u l-għadam navikulari jiġi espost permezz ta' dissezzjoni qawwija tul il-ligamenti lunati radjali u tar-ras navikulari radjali, b'separazzjoni bir-reqqa tat-tessuti rotob periferali tal-għadam navikulari biex tippermetti aktar espożizzjoni tal-għadam navikulari (Figura 4). Ikkonferma ż-żona ta' nonunjoni, il-kwalità tal-qarquċa artikulari u l-grad ta' iskemija tal-għadam navikulari. Wara li tħoll it-tourniquet, osserva l-pol prossimali tal-għadam navikulari għal fsada puntwali biex tiddetermina jekk hemmx nekrożi iskemika. Jekk in-nekrożi navikulari mhijiex assoċjata ma' artrite karpali jew interkarpali radjali, jista' jintuża MFC VGB.
Figura 4. Approċċ kirurġiku navikulari: (A) L-inċiżjoni tibda 8 ċm prossimali għall-mina karpali trasversali u testendi t-tarf radjali tat-tendon radjali flexor carpi radialis sal-parti distali tal-inċiżjoni, li hija mitwija lejn il-bażi tas-saba' l-kbir fil-mina karpali trasversali. (B) L-għant tat-tendon tat-tendon radjali longissimus huwa inċiż u t-tendon jinġibed ulnarment, u l-għadam navikulari huwa espost permezz ta' dissezzjoni qawwija tul il-ligamenti radjali lunati u radjali tar-ras navikulari. (Ċ) Identifika ż-żona tad-diskontinwità tal-għadam navikulari.
Issir inċiżjoni twila 15-20 ċm prossimalment għal-linja tal-ġog tal-irkoppa tul il-bordura ta' wara tal-muskolu femorali medjali, u l-muskolu jiġi rtirat anterjorament biex jesponi l-provvista tad-demm tal-MFC (Fig. 5). Il-provvista tad-demm tal-MFC ġeneralment tiġi fornuta mill-fergħat artikulari tad-DGA u l-SMGA, ġeneralment billi tieħu l-fergħa konġunta akbar tad-DGA u l-vina korrispondenti li takkumpanjaha. Il-pediklu vaskulari jiġi meħlus prossimalment, b'attenzjoni biex jiġu protetti l-perjostju u l-vini trofoblastiċi fuq il-wiċċ tal-għadam.
Figura 5. Aċċess kirurġiku għall-MFC: (A) Inċiżjoni twila 15-20 ċm issir prossimalment tul il-bordura ta' wara tal-muskolu femorali medjali mil-linja tal-ġog tal-irkoppa. (B) Il-muskolu jiġi rtirat anterjuri biex jesponi l-provvista tad-demm tal-MFC.
Preparazzjoni tal-għadma navikulari
Id-deformità navikulari DISI trid tiġi kkoreġuta u ż-żona tat-tilqima tal-għadam osteokondrali tiġi ppreparata qabel l-impjantazzjoni billi titgħawweġ il-polz taħt fluworoskopija biex terġa' tinkiseb angolu radjali lunat normali (Figura 6). Pin Kirschner ta' 0.0625 pied (madwar 1.5 mm) jittaqqab perkutanjament mid-dorsali għall-metakarpal biex jiffissa l-ġog radjali lunat, u d-distakk tal-malunjoni navikulari jiġi espost meta l-polz jiġi ddrittat. L-ispazju tal-ksur tnaddaf mit-tessut artab u ġie appoġġjat aktar miftuħ bi spreader tal-pjanċa. Serrieq żgħir reċiprokanti jintuża biex iċċattja l-għadam u jiżgura li l-flap tal-impjant jixbah aktar struttura rettangolari milli feles, li jirrikjedi li d-distakk navikulari jiġi mmaniġġjat b'distakk usa' fuq in-naħa palmari milli fuq in-naħa dorsali. Wara li jinfetaħ id-distakk, id-difett jitkejjel fi tliet dimensjonijiet biex jiġi ddeterminat il-firxa tat-tilqima tal-għadam, li ġeneralment tkun twila 10-12 mm fuq in-naħat kollha tat-tilqima.
Figura 6. Korrezzjoni tad-deformità tad-dahar mgħawweġ tal-għadam navikulari, b'flessjoni fluworoskopika tal-polz biex terġa' tinkiseb allinjament radjali-lunari normali. Labra Kirschner ta' 0.0625 pied (madwar 1.5 mm) tittaqqab perkutanjament mid-dorsali għall-metakarpali biex tiffissa l-ġog lunat radjali, u b'hekk tesponi d-distakk tal-malunjoni navikulari u tirrestawra l-għoli normali tal-għadam navikulari meta l-polz jiġi ddrittat, bid-daqs tad-distakk ibassar id-daqs tal-flap li jrid jiġi interċettat.
Osteotomija
Iż-żona vaskularizzata tal-kondil femorali medjali tintgħażel bħala ż-żona tal-estrazzjoni tal-għadam, u ż-żona tal-estrazzjoni tal-għadam tkun immarkata b'mod adegwat. Oqgħod attent li ma tweġġax il-ligament kollaterali medjali. Il-perjostju jiġi inċiż, u flap rettangolari tal-għadam tad-daqs xieraq għall-flap mixtieq jinqata' b'serrieq reċiprokanti, bit-tieni blokk tal-għadam maqtugħ f'45° tul naħa waħda biex tiġi żgurata l-integrità tal-flap (Fig. 7). 7). Għandha tingħata attenzjoni biex ma jiġux separati l-perjostju, l-għadam kortikali, u l-għadam kanċelljuż tal-flap. It-tourniquet tal-estremità t'isfel għandu jiġi rilaxxat biex jiġi osservat il-fluss tad-demm mill-flap, u l-pediklu vaskulari għandu jiġi meħlus prossimalment għal mill-inqas 6 ċm biex jippermetti anastomożi vaskulari sussegwenti. Jekk meħtieġ, ammont żgħir ta' għadam kanċelljuż jista' jitkompla fil-kondil femorali. Id-difett tal-kondil femorali jimtela b'sostitut tat-tilqim tal-għadam, u l-inċiżjoni tiġi drenata u magħluqa saff b'saff.
Figura 7. Tneħħija tal-flap tal-għadam MFC. (A) Iż-żona tal-osteotomija biżżejjed biex timla l-ispazju navikulari hija mmarkata, il-perjostju jiġi inċiż, u flap rettangolari tal-għadam tad-daqs xieraq għall-flap mixtieq jinqata' b'serrieq reċiprokanti. (B) It-tieni biċċa għadam tinqata' tul naħa waħda f'45° biex tiġi żgurata l-integrità tal-flap.
Impjantazzjoni u fissazzjoni tal-flap
Il-flap tal-għadam jiġi mirqum għall-forma xierqa, filwaqt li tingħata attenzjoni biex ma tikkompressax il-pediklu vaskulari jew ma titqaxxarx il-perjostju. Il-flap jiġi impjantat bil-mod fiż-żona tad-difett tal-għadam navikulari, filwaqt li tiġi evitata l-perkussjoni, u jiġi ffissat b'viti navikulari vojta minn ġewwa. Ingħatat attenzjoni biex jiġi żgurat li l-marġni palmari tal-blokka tal-għadam impjantata jkun laħlaħ mal-marġni palmari tal-għadam navikulari jew li jkun kemmxejn magħfus biex jiġi evitat l-impatt. Twettqet fluworoskopija biex tikkonferma l-morfoloġija tal-għadam navikulari, il-linja tal-forza u l-pożizzjoni tal-viti. Anastomosa l-arterja tal-flap vaskulari mal-arterja radjali minn tarf sa tarf u l-ponta venuża mal-vina sieħba tal-arterja radjali minn tarf sa tarf (Figura 8). Il-kapsula tal-ġog tissewwa, iżda l-pediklu vaskulari jiġi evitat.
Figura 8. Impjantazzjoni, fissazzjoni, u anastomosi vaskulari tal-flap tal-għadam. Il-flap tal-għadam jiġi impjantat bil-mod fiż-żona tad-difett tal-għadam navikulari u jiġi ffissat b'viti navikulari vojta jew pinnijiet Kirschner. Tittieħed ħsieb li l-marġni metakarpali tal-blokka tal-għadam impjantata tkun laħlaħ mal-marġni metakarpali tal-għadam navikulari jew imdawwar ħafif biex jiġi evitat l-impatt. L-anastomosi tal-arterja tal-flap vaskulari mal-arterja radjali twettqet minn tarf sa tarf, u l-ponta tal-vina mal-vina sieħba tal-arterja radjali twettqet minn tarf sa tarf.
Riabilitazzjoni wara l-operazzjoni
Aspirina orali 325 mg kuljum (għal xahar), it-treġġigħ tal-piż wara l-operazzjoni tar-riġel affettwat huwa permess, il-brejk tal-irkoppa jista' jnaqqas l-iskumdità tal-pazjent, skont il-ħila tal-pazjent li jiċċaqlaq fil-ħin it-tajjeb. Appoġġ kontralaterali ta' krozza waħda jista' jnaqqas l-uġigħ, iżda appoġġ fit-tul ta' krozzi mhux meħtieġ. Il-ponti tneħħew ġimagħtejn wara l-kirurġija u l-ġibs Muenster jew il-ġibs mid-driegħ it-twil sas-saba' l-kbir inżamm f'postu għal 3 ġimgħat. Wara dan, il-ġibs mid-driegħ il-qasir sas-saba' l-kbir jintuża sakemm il-ksur ifieq. Ir-raġġi-X jittieħdu f'intervalli ta' 3-6 ġimgħat, u l-fejqan tal-ksur jiġi kkonfermat permezz ta' CT. Wara, attivitajiet attivi u passivi ta' flessjoni u estensjoni għandhom jinbdew gradwalment, u l-intensità u l-frekwenza tal-eżerċizzju għandhom jiżdiedu gradwalment.
Kumplikazzjonijiet kbar
Il-kumplikazzjonijiet ewlenin tal-ġog tal-irkoppa jinkludu uġigħ fl-irkoppa jew ħsara fin-nervituri. L-uġigħ fl-irkoppa seħħ l-aktar fi żmien 6 ġimgħat wara l-kirurġija, u ma nstab l-ebda telf sensorju jew newroma bl-uġigħ minħabba ħsara fin-nervituri safeni. Il-kumplikazzjonijiet ewlenin tal-polz inkludew nuqqas ta’ unjoni tal-għadam refrattorju, uġigħ, ebusija fil-ġogi, dgħufija, osteoartrite progressiva tal-polz radjali jew tal-għadam interkarpali, u ġie rrappurtat ukoll ir-riskju ta’ ossifikazzjoni eterotopika perjostali.
Trapjant tal-Għadam Vaskularizzat tal-Kondilu Femorali Medjali Ħieles għal Nonunions Skafojdi b'Nekrożi Avaskulari tal-Pol Prossimali u Kollass Karpali
Ħin tal-posta: 28 ta' Mejju 2024
