Malunion navicular iseħħ f'madwar 5-15% tal-ksur akut kollu ta 'l-għadam navikulari, b'nekrożi navikulari sseħħ f'madwar 3%. Fatturi ta 'riskju għal malunion navikulari jinkludu dijanjosi mitlufa jew imdewwma, prossimità prossimali tal-linja ta' ksur, spostament akbar minn 1 mm, u ksur b'instabilità tal-carpal. Jekk titħalla mhux trattata, in-nonunion osteokondrali navikulari ħafna drabi huwa assoċjat ma 'artrite trawmatika, magħrufa wkoll bħala nonunion osteokondrali navikulari b'osteoartrite li qed tiġġarraf.
It-tilqim tal-għadam bi jew mingħajr flap vaskularizzat jista 'jintuża biex jikkura nonunion osteokondrali navikulari. Madankollu, għal pazjenti b'osteonekrożi tal-arblu prossimali ta 'l-għadam navikulari, ir-riżultati ta' tilqim ta 'l-għadam mingħajr ponta vaskulari mhumiex sodisfaċenti, u r-rata ta' fejqan tal-għadam hija biss ta '40% -67%. B'kuntrast, ir-rata ta 'fejqan ta' tilqim tal-għadam bi flaps vaskulari jistgħu jkunu għoljin sa 88% -91%. Il-flaps ewlenin tal-għadam vaskularizzati fil-prattika klinika jinkludu flap ta 'raġġ distali ta' 1,2-ICSRA, impjant tal-mazz vaskulari, flap tar-raġġ tal-palmar, flap tal-għadam iliac ħieles bil-ponta vaskulari, u flap tal-għadam tal-kondylar femorali medjali (MFC VBG), eċċ. Ir-riżultati ta 'l-għadam huma sodisfaċenti. Il-VBG MFC ħieles intwera li huwa effettiv fit-trattament ta 'fratturi navikulari bil-kollass metakarpali, u l-MFC VBG juża l-fergħa artikulari ta' l-arterja ta 'l-irkoppa dixxendenti bħala l-fergħa trofika ewlenija. Meta mqabbel ma 'flaps oħra, il-VBG MFC jipprovdi appoġġ strutturali suffiċjenti biex terġa' tinkiseb il-forma normali ta 'l-għadam navikulari, speċjalment fl-osteokondrożi tal-frattura navikulari b'deformità ta' wara mdgħajfa (Figura 1). Fit-trattament ta 'osteonekrożi osteokondrali navikulari bi kollass tal-carpal progressiv, il-flap ta' raġġ distali ta '1,2-Icsra-ponta ġie rrappurtat li għandu rata ta' fejqan tal-għadam ta '40% biss, filwaqt li l-MFC VBG għandu rata ta' fejqan tal-għadam ta '100%.
Figura 1
Preparazzjoni preoperattiva
Wara l-eżami fiżiku tal-polz affettwat, għandhom jitwettqu studji ta 'immaġini biex jiġi evalwat il-grad ta' kollass tal-polz. Radjografiji sempliċi huma utli biex jikkonfermaw il-post tal-ksur, il-grad ta 'spostament, u l-preżenza ta' assorbiment mill-ġdid jew sklerożi tat-tarf miksur. Immaġini anterjuri posterjuri jintużaw biex jivvalutaw il-kollass tal-polz, instabilità dorsali tal-polz (disI) bl-użu ta 'proporzjon ta' għoli tal-polz modifikat (għoli / wisa ') ta' ≤1.52 jew angolu radjali ta 'lunate ta' aktar minn 15 °. L-MRI jew CT jistgħu jgħinu biex jiġu djanjostikati l-allinjament ħażin ta 'l-għadam navikulari jew l-osteonekrożi. Radjografiji laterali jew CT sagittali oblikwi ta 'l-għadam navikulari b'angolu navikulari> 45 ° jissuġġerixxi tqassir ta' l-għadam navicular, li huwa magħruf bħala "deformità ta 'wara mdgħajfa" .MRI T1 ".MRI T1, Sinjal baxx T2 jissuġġerixxi nekrożi ta' l-għadam navikulari, iżda l-MRI m'għandux sinifikat ovvju fid-determinazzjoni tal-fejqan tal-fejqan.
Indikazzjonijiet u kontra-indikazzjonijiet:
Nonunion osteochondral navicular b'deformità u disi ta 'wara; L-MRI turi nekrożi iskemika ta 'l-għadam navikulari, li tinħall intraoperattiv tat-tourniquet u l-osservazzjoni tat-tarf miksur tal-ksur ta' l-għadam navikulari għadu għadam sklerożi abjad; Il-falliment tat-tilqim tal-għadam inizjali tal-feles jew l-iffissar intern tal-kamin jirrikjedi tilqim tal-għadam strutturali VGB kbir (＞ 1cm3). Sejbiet preoperattivi jew intraoperattivi ta 'l-osteoartrite tal-ġog tal-carpal radjali; Jekk seħħet malunion navikulari sinifikanti b'osteoartrite li qed tiġġarraf, allura denervazzjoni tal-polz, osteotomija navikulari, fużjoni kwadrangolari, osteotomija tal-karpal prossimali, fużjoni tal-carpal totali, eċċ., Jista 'jkun meħtieġ; Malunion navikulari, nekrożi prossimali, iżda bil-morfoloġija tal-għadam navikulari normali (eż., Frattura navikulari mhux spostata bi provvista tad-demm fqira għall-arblu prossimali); Tqassir ta 'malunion navikulari mingħajr osteonekrożi. (1,2-ICSRA jista 'jintuża bħala sostitut għal flap ta' raġġ distali).
Anatomija applikata
L-MFC VBG huwa fornut minn numru ta 'bastimenti trofoblastiċi interosseous żgħar (medja 30, 20-50), bil-provvista tad-demm l-iktar abbundanti tkun wara l-inferjuri għall-kondilju femorali medjali (medja 6.4), segwita minn anterjuri superjuri (medja 4.9) (Fig. 2). Dawn il-bastimenti trofoblastiċi ġew prinċipalment forniti mill-arterja ġenukulata dixxendenti (DGA) u / jew l-arterja ġenikulata medjali superjuri (SMGA), li hija fergħa ta 'l-arterja femurali superfiċjali li tagħti wkoll lok għal fergħat tan-nervituri articular, muskulkutanji, u / jew safeni. Id-DGA oriġinat mill-arterja femorali superfiċjali prossimali għall-eminenza medjali tal-malleolus medjali, jew f'distanza ta '13 .7 cm prossimali għall-wiċċ articular (10.5-17.5 cm), u l-istabbiltà tal-fergħa kienet 89% fil-kampjuni kadaveriċi (Figura 3). Id-DGA toriġina mill-arterja femorali superfiċjali fi 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) prossimali għall-fissura medjali tal-malleolus jew prossimali għall-wiċċ articular, b'kampjun kadaveriku li juri 100% stabbiltà tal-fergħa u dijametru ta 'madwar 0.78 mm. Għalhekk, jew id-DGA jew l-SMGA huma aċċettabbli, għalkemm l-ewwel hija aktar adattata għat-tibiae minħabba t-tul u d-dijametru tal-bastiment.
Fig. 2. Distribuzzjoni ta 'erba' kwadranti ta 'bastimenti tat-trofoblast MFC tul il-linja orizzontali bejn is-semitendinosus u l-ligament tal-kollateral medjali A, linja tal-ikbar trochanter B, linja tal-arblu superjuri tal-patella C, linja tal-meniscus anterjuri D.
Figura 3
Aċċess kirurġiku
Il-pazjent huwa mqiegħed taħt anestesija ġenerali fil-pożizzjoni 'l fuq, bil-parti affettwata mqiegħda fuq il-mejda tal-kirurġija tal-idejn. Ġeneralment, il-ġewnaħ tal-għadam tad-donatur huwa meħud mill-kondyle femorali ipsilaterali, sabiex il-pazjent ikun jista 'jiċċaqlaq bil-krozzi wara l-operazzjoni. L-irkoppa kontralaterali tista 'tintgħażel ukoll jekk hemm storja ta' trawma jew kirurġija preċedenti fuq l-istess naħa ta 'l-irkoppa. L-irkoppa hija mgħawġa u l-ġenbejn huma mdawra esternament, u t-tourniquets huma applikati kemm għall-estremitajiet ta 'fuq kif ukoll ta' isfel. L-approċċ kirurġiku kien l-approċċ estiż ta 'russe, bl-inċiżjoni li tibda 8 cm prossimali għall-mina tal-carpal trasversali u testendi distalment mit-tarf radjali tal-flexor radjali carpi radialis tendon, u mbagħad tiwi fil-mina tal-karpali trasversali lejn il-bażi tas-saba', li tispiċċa fil-livell ta 'trocanter ikbar. Il-għant tat-tendon tal-għerq radjali ta 'longissimu huwa inċiż u l-għerq jinġibed ulnari, u l-għadam navicular huwa espost minn dissezzjoni qawwija tul il-lunate radjali u l-ligamenti tar-ras navikulari radjali, b'separazzjoni bir-reqqa tat-tessuti rotob periferali ta' l-għadam navikulari biex tippermetti aktar esponiment ta 'l-għadam navikulari (Figura 4). Ikkonferma l-erja ta 'nonunion, il-kwalità tal-qarquċa tal-ġogi u l-grad ta' iskemija ta 'l-għadam navicular. Wara li tinħall it-tourniquet, osserva l-arblu prossimali ta 'l-għadam navikulari għal fsada mtaqqba biex tiddetermina jekk hemmx nekrożi iskemika. Jekk in-nekrożi navikulari mhix assoċjata ma 'carpal radjali jew artrite interkarpali, MFC VGB jista' jintuża.
Figura 4. Approċċ kirurġiku navikulari: (a) L-inċiżjoni tibda 8 cm prossimali għall-mina tal-carpal trasversali u testendi t-tarf radjali tal-flexor radjali carpi radialis tendon sal-parti distali tal-inċiżjoni, li hija mitwija lejn il-bażi tal-thumb fil-mina trasversali tal-carpal. (B) Il-għant tal-għerq tal-għerq radjali longissimu huwa inċiż u l-għerq jinġibed ulnari, u l-għadam navikulari huwa espost minn dissezzjoni qawwija tul il-lunate radjali u l-ligamenti tar-ras navikulari radjali. (C) Identifika l-erja tad-diskontinwità osseous navicular.
Inċiżjoni twila ta '15 -20 cm hija magħmula prossimali mal-linja tal-ġonta tal-irkoppa tul il-fruntiera ta 'wara tal-muskolu femorali medjali, u l-muskolu jiġi rtirat qabel biex jesponi l-provvista tad-demm MFC (Fig. 5). Il-provvista tad-demm MFC hija ġeneralment fornita mill-fergħat tal-ġogi tal-ġogi, ġeneralment tieħu l-fergħa konġunta akbar tad-DGA. Il-pedikolu vaskulari huwa meħlus prossimalment, billi jieħu ħsieb jipproteġi l-periosteum u l-bastimenti trofoblastiċi fuq il-wiċċ tal-għadam.
Figura 5. Aċċess kirurġiku għall-MFC: (a) Inċiżjoni twila ta '15 -20 cm issir prossimament tul il-fruntiera ta 'wara tal-muskolu femorali medjali mil-linja tal-ġog tal-irkoppa. (B) Il-muskolu jinġibed lura qabel biex jesponi l-provvista tad-demm MFC.。
Preparazzjoni ta 'l-għadam navikulari
Id-deformità tad-disi navikulari għandha tiġi kkoreġuta u l-erja tat-tilqim tal-għadam osteokondrali ppreparat qabel l-impjantazzjoni billi tgħawweġ il-polz taħt il-fluworoskopija biex terġa 'tiġi stabbilita angolu ta' lunate radjali normali (Figura 6). Pin Kirschner ta '0.0625-il pied (bejn wieħed u ieħor 1.5-mm) huwa mtaqqab b'mod perkutanjament minn dorsali għal metakarpali biex tiffissa l-ġonta radjali tal-lunate, u d-distakk tal-malunion navikulari huwa espost meta l-polz jiġi ddritat. L-ispazju tal-frattura ġie kklerjat minn tessut artab u kompla jinfetaħ aktar bi spreader tal-pjanċa. Serrieq reċiproku żgħir jintuża biex iċċattja l-għadam u jiżgura li l-ġewnaħ tal-impjant jixbah aktar struttura rettangolari minn feles, li teħtieġ li d-distakk navicular jiġi ttrattat b'distakk usa 'fuq in-naħa tal-palmar milli fuq in-naħa dorsali. Wara l-ftuħ tad-distakk, id-difett jitkejjel fi tliet dimensjonijiet biex jiġi ddeterminat il-firxa tat-tilqim tal-għadam, li normalment ikun 10-12 mm fit-tul min-naħat kollha tat-tilqim.
Figura 6. Korrezzjoni tad-deformità tad-dahar tal-bowed tan-navikulari, bil-flessjoni fluworoskopika tal-polz biex terġa 'tiġi stabbilita l-allinjament normali tal-luna radjali. Pin Kirschner ta '0.0625-il pied (bejn wieħed u ieħor 1.5-mm) huwa mtaqqab b'mod perkutanjament minn dorsali għal metakarpali biex tiffissa l-ġonta tal-lunate radjali, li tesponi d-distakk tal-malunion navikulari u tirrestawra l-għoli normali tal-għadam navicular meta l-polz huwa ddritat, bid-daqs tad-daqs tal-flap dak li jkun hemm bżonn li jkun interċettjat.
Osteotomija
Iż-żona vaskularizzata tal-kondilju femorali medjali hija magħżula bħala l-erja tal-estrazzjoni tal-għadam, u ż-żona tal-estrazzjoni tal-għadam hija mmarkata b'mod adegwat. Oqgħod attent li ma tweġġax il-ligament tal-kollateral medjali. Il-periosteum huwa inċiż, u flap tal-għadam rettangolari tad-daqs xieraq għall-ġewnaħ mixtieq jinqata 'b'serrieq reċiproku, bit-tieni blokka tal-għadam maqtugħa f'45 ° fuq naħa waħda biex tiżgura l-integrità tal-ġewnaħ (Fig. 7). 7). Għandha tingħata attenzjoni biex ma tisseparax il-periosteum, l-għadam kortikali, u l-għadam kanċellat tal-ġewnaħ. It-tourniquet tal-estremità baxxa għandu jiġi rilaxxat biex josserva l-fluss tad-demm minn ġol-ġewnaħ, u l-pedikolu vaskulari għandu jinħeles prossimalment għal mill-inqas 6 cm biex jippermetti anastomosi vaskulari sussegwenti. Jekk meħtieġ, ammont żgħir ta 'għadam kanċellanti jista' jitkompla fil-kondile femorali. Id-difett tal-kondilari femorali huwa mimli sostitut tat-tilqim tal-għadam, u l-inċiżjoni hija msaffija u magħluqa saff b'saff.
Figura 7. Tneħħija tal-ġewnaħ tal-għadam MFC. (A) Iż-żona ta 'l-osteotomija biżżejjed biex timla l-ispazju navikulari hija mmarkata, il-periosteum huwa inċiż, u flap tal-għadam rettangolari tad-daqs xieraq għall-flap mixtieq huwa maqtugħ b'serrieq reċiproku. (B) It-tieni biċċa ta 'l-għadam tinqata' fuq naħa waħda f'45 ° biex tiżgura l-integrità tal-ġewnaħ.
Impjantazzjoni tal-ġewnaħ u fissazzjoni
Il-ġewnaħ tal-għadam huwa mirqum għall-forma xierqa, billi tieħu ħsieb li ma tikkompressax il-pedikolu vaskulari jew tqaxxar il-periosteum. Il-ġewnaħ hija impjantata bil-mod fiż-żona tad-difett tal-għadam navikulari, tevita l-perkussjoni, u ffissata bil-viti navikulari vojta. Ingħatat attenzjoni biex jiġi żgurat li l-marġni tal-palmar tal-blokka tal-għadam impjantata kien flush bil-marġni tal-palmar ta 'l-għadam navikulari jew li kien kemmxejn imdejjaq biex jevita l-imġiba. Il-fluworoskopija twettqet biex tikkonferma l-morfoloġija tal-għadam navikulari, il-linja tal-forza u l-pożizzjoni tal-kamin. Anastomose l-arterja tal-ġewnaħ vaskulari għall-arterja radjali tarf għal ġenb u l-ponta tal-vini għall-vina tal-vina tal-arterja radjali minn tarf sa tarf (Figura 8). Il-kapsula tal-ġogi hija msewwija, iżda l-pedikolu vaskulari huwa evitat.
Figura 8. Impjantazzjoni tal-flap tal-għadam, fissazzjoni, u anastomosi vaskulari. Il-ġewnaħ tal-għadam huwa impjantat bil-mod fiż-żona tad-difett tal-għadam navikulari u ffissat bi viti navikulari vojta jew pinnijiet Kirschner. Tingħata attenzjoni li l-marġni metakarpali tal-blokka tal-għadam impjantat huwa laħlaħ bil-marġni metakarpali ta 'l-għadam navicular jew depress ħafif biex jiġi evitat l-imġiba. L-anastomosi ta 'l-arterja tal-ġewnaħ vaskulari għall-arterja radjali saret minn tarf sa tarf, u l-ponta tal-vina għall-vina ta' l-arterja radjali saret minn tarf sa tarf.
Riabilitazzjoni wara l-operazzjoni
Aspirina orali 325 mg kuljum (għal xahar), il-piż wara l-operazzjoni tal-parti affettwata huwa permess, l-ibbrejkjar tal-irkoppa jista 'jnaqqas l-iskumdità tal-pazjent, skont il-kapaċità tal-pazjent li jiċċaqlaq fil-ħin it-tajjeb. L-appoġġ kontralaterali ta 'crutch wieħed jista' jnaqqas l-uġigħ, iżda l-appoġġ fit-tul tal-krozzi mhuwiex meħtieġ. Il-ponti tneħħew ġimagħtejn wara l-operazzjoni u l-muenster jew id-driegħ twil għal thumb cast inżammu f'posthom għal 3 ġimgħat. Wara dan, id-driegħ qasir għall-kast tal-kbir jintuża sakemm il-frattura tfejjaq. Ir-raġġi X jittieħdu f'intervalli ta '3-6 ġimgħa, u l-fejqan tal-ksur huwa kkonfermat minn CT. Wara, l-attivitajiet ta 'flessjoni u estensjoni attivi u passivi għandhom jinbdew gradwalment, u l-intensità u l-frekwenza ta' l-eżerċizzju għandhom jiżdiedu gradwalment.
Kumplikazzjonijiet ewlenin
Il-kumplikazzjonijiet ewlenin tal-ġog tal-irkoppa jinkludu uġigħ fl-irkoppa jew korriment fin-nervituri. Uġigħ fl-irkoppa seħħ prinċipalment fi żmien 6 ġimgħat wara l-operazzjoni, u ma nstab l-ebda telf sensorju jew newroma uġigħ minħabba korriment fin-nervituri safeni. Il-kumplikazzjonijiet ewlenin tal-polz kienu jinkludu nonunion tal-għadam refrattarju, uġigħ, ebusija fil-ġogi, dgħjufija, osteoartrite progressiva tal-polz radjali jew għadam interkarpali, u r-riskju ta 'ossifikazzjoni eterotopika periosteal ġie rrappurtat ukoll.
Kondil femorali medjali ħieles vaskularizzata ta 'l-għadam għal nonunions scaphoid b'nekrożi avaskulari tal-arblu prossimali u kollass tal-carpal
Ħin ta 'wara: Mejju-28-2024
